Norske faktablad
A-Å
Mest populære
Nye publikasjoner
Spesialiteter
Behandlingsforslag
Spesialistkonsultasjoner

Sist oppdatert: 26 Oct 2019

Publisert: 12 Jan 2016

Tobakksrelaterte forandringer i munnslimhinnen

Forfatter: Professor Emeritus Tony Axéll,  Specialisttandkliniken/Hallands sjukhus Halmstad

Gjennomlest av: Övertandläkare Vegard Garsjö, Sjukhustandvården/Södra Älvsborg sjukhus

Bearbeidet til norsk: Per Nygaard-Østby, tannlege MNTF, spesialist i Periodonti

BAKGRUNN

Tobakk er en medisinsk urteplante som opprinnelig ble dyrket i mellom- og syd Amerika. Den kom til Europa på 14-1500-tallet via Columbus’ reiser til Vestindia. I ikke forbrent tilstand inneholder tobakk flere tusen kjemiske substanser og i forbrent tilstand ytterligere noen tusen til. Ved munnslimhinnenes kontakt med tobakk og/eller tobakksrøyk oppstår mange ulike forandringer. Hvilke kjemiske substanser eller hvilke faktorer, f. eks. røykens temperatur, som forårsaker de ulike forandringene er ikke fullstendig klarlagt. Tobakken eller røyken fra tobakk påvirker først og fremst slimhinnens forskjellige vevskikt gjennom direkte kontakt og en indirerekte påvirkning på bl.a. blodkarene. Denne indirekte påvirkningen rammer primært tennenes støttevev, periodontiet. Periodontale forandringer blir ikke omtalt i denne oversikten.

 

DIAGNOSER

Følgende kliniske forandringer blir beskrevet

  • Leukoplaki
  • Smoker’s palate
  • Smoker’s melanosis
  • Leukødem
  • Forandringer som følge av bruk av snus
  • Forandringer som følge av bruk av skrå/tygetobakk

 

LEUKOPLAKI

Prevalens

På 1970-90 tallet i Sverige ble prevalensen beregnet til 2-4 %. I takt med at tobakksrøyking har avtatt antaes prevalensen å være ca. 1 % nå. Statistisk sentralbyrå i Norge, i samarbeid med Helsedirektoratet, tidligere Statens institutt for rusmiddelforskning og nå Folkehelseinstituttet, har overvåket nordmenns røykevaner årlig siden 1973. I korte trekk kan endringen fra 1973 til i dag beskrives som en stabil nedgang i røyking.

I 1973 røykte i overkant av 40 % av den voksne befolkningen daglig. I dag er andelen 10 %. Disse tallene kamuflerer imidlertid store forskjeller mellom menn og kvinner. I tillegg, gitt de negative konnotasjonene røyking har fått over de siste tiårene, er det sannsynlig at den reelle andelen som røyker i befolkningen er noe høyere enn det vi finner i surveydataene.

Klassifisering

Leukoplaki betyr hvit flekk og er en potensielt malign forandring (tidligere kalt precancerøs). Det skilles mellom idiopatiske og tobakksrelaterte forandringer. Tobakksrelaterte forandringer utgjør flertallet av forandringene, men de tenderer ikke mot en utvikling til malignitet, slik som de idiopatiske gjør. Leukoplaki er en eliminasjonsdiagnose, dvs. en hvitaktig forandring som ikke kan klassifiseres som noen annen hvitaktig forandring. De identifiseres som homogene (Bilde 1) og som ikke-homogene (Bilde 2) forandringer, der de homogene har en nogenlunde jevn hvitaktig overflate og de ikke-homogene oppviser en hvitaktig overflate med røde innslag eller en uttalt ujevn overflatestruktur. Ikke-homogene forandringer har en større tendens til utvikle malignitet enn de homogene.

 

Bilde 1. Homogen tobakks-relatert leukoplaki i munngulvet. Overflatestrukturen gjør at forandringen iblandt benevnes ”ebbing-tide-type of leukoplakia”. Legg særlig merke til tobakksmissfarningen av underkjeve tennenes lingualflater.

 

Bilde 2. Ikke-homogen tobakks-relatert leukoplaki i høyre munnvinkel- og kinnslimhinne hos tobaksrøyker. Forandringen var Candida-inffisert.

DIAGNOSTIKK

I tvilstilfeller angående diagnosen kan og bør en biopsi tas. Man ser av vevsanalysen hvorvidt det foreligger grader av dysplasi eller entydig cancer.

 

Differentialdiagnoser

  • Lichen planus, særlig plakklichen
  • Hvite forandringer som skyldes friksjonsskader
  • Forandringer som skyldes etseskader
  • Forandringer som skyldes bruk av snus
  • White sponge nevus
  • Morsicatio buckarum
  • Leukødem

BEHANDLING

Først og fremst bør man forsøke å få pasienen til å redusere eller helst helt slutte med tobakksrøyking. Leukoplakien kan da minske eller forsvinne helt. Hvis dette ikke skjer, kontrolleres forandringen månedlig i begynnelsen, deretter med halvårs- eller helårsintervaller. Farvefotos kan med fordel benyttes som sammenligningsgrunnlag. Hvis det foreligger ikke-homogene strukturer, som erythem skjer ofte en homogenisering etter antimykotisk behandling. I så tilfelle settes pasienten på et kontrollregime som nevnt over. Hvis forandringen øker i omfang eller erythemaet utvides tar man en biopsi. Hvis dysplasi påvises kan leukoplakien fjernes med skalpell, laser- eller kryoteknikk. Nytteverdien av å fjerne forandringen er i den senere tid omdiskuteret. Fjerningen synes knapt å påvirke tendensen til malignisering. Dog kan fjerningen være indisert på etisk-psykologisk grunnlag, for å påvise en allerede etablert malignitet.

PROGNOSE

Transformasjon til malignitet forekommer i ca. 5 % av kasus over en 10-års periode. Det er større risiko for idiopatiske enn for tobakksrelaterte leukoplakier og for slike som oppviser ikke-homogenitet og/eller epiteldysplasi. Før i tiden ble også forandringer på tungen, i munngulvet og på leppene ansett for å være mest utsatt fra et cancerutviklingssysnpunkt. I den senere tid er det publisert undersøkelser som stiller spørsmål ved om disse parametrene har noen større betydning. I stedet har tilhelingen blitt betonet som en mulig risikomarkør.

 

 

SMOKER’S PALATE

Noen god oversettelse foreligger ikke. Tidligere ble tilstanden kalt nikotinstomatitt, men denne debenevningen er ikke dekkende, fordi nikotin sannsynligvis ikke er noen betydelig etiologisk faktor.

Prevalens

I tidligere svenske studier er prevalensen angitt til 1-3 %, men tallet antaes å være betydelig lavere nå fordi, tobakksrøyking er betraktelig redusert i befolkningen. Situasjone antaes å være den samme i Norge.

 

Bilde 3. Smoker’s palate

DIAGNOSTIKK

Diagnosen baseres utelukkende på det kliniske bildet, som kun sees hos røykere. En tiltagende hvithetsgrad observeres i ganen med innslag av røde prikker. Disse indikerer inflammerte utførselsganger fra små spyttkjertler i ganeslimhinnen. I langt fremskredne tilfeller kan små hyperplasier rundt utførselsgangenes åpninger observeres.

Differensialdiagnoser

  • Dariers sykdom
  • Slimhinneforandringer forårsaket ev hyppig inntak av varm drikke, f.eks. kaffe eller te

BEHANDLING OG PROGNOSE

Disse slimhinneforandringene krever ingen behandling. Hvis pasienten slutter å røyke, forsvinner forandringene i løpet an noen uker. Det foreligger heller ingen risiko for utvikling til malignitet.

 

 

SMOKER’S MELANOSIS

Tobakksrøyking antas å stimulere til melanindannelser i munnslimhinnen. Jo støre tokakkskonsumet er, desto vanligere er det at røykeren har smoker’s melanosis.

Prevalens

1-3 % i tidligere svenske undersøkelser. Antaes å være tilsvarnede i Norge.

Bilde 4. Smoker’s melanosis

 DIAGNOSTIKK

Sees som brun hyperpigmentering, fortrinnsvis i underkjevefrontens labiale gingiva. Den kan også forekomme i såvel kinn- som mungulvslimhinner.

Defferesialdiagnoser

  • Addisons sykdom
  • Pigmentering forårsaket av legemidler – (antimalariamidler, cancerkjemoterapi m.fl.)
  • Amalgampigmentering

BEHANDLING OG PROGNOSE

Pigmenteringen krever ingen behandling. Den går langsomt tilbake når pasienten slutter å røyke. Det kan ta opp til ett par år.

 

 

LEUKÖDEM

En melkeaktig, hvit og slørlignende overflatefilm som fortrinnsvis sees i kinnslimhinnene. Patogenesen er ikke klarlagt. Sannsynligvis dreier det seg om en normaltilstand. Filmen utgjøres muligens av veske som trenger ut gjennom slimhinnen i kombinasjon med en salivagenerert pellikel. Leukødemet øker merkbart ved ulike typer mekanisk eller kjemisk påvirkning. Først og fremst sees et betydelig leukødem hos tobakksrøykere, særlig blandt de som røyker vannpipe. Leukødem sees ikke hos snusbrukere. Leukødemet kan også være uttalt hos pasienter som tygger seg i slimhinnen, morsicatio.

Prevalens

Nesten 50 %. Over 70 % hos storrøykere, sammenlignet med under 40 % hos ikke-røykere.

Bilde 5. Leuködem

 DIAGNOSTIKK

Når slimhinnen strekkes ut forsvinner leukødmet temprært, for så nesten umiddelbart, å komme tilbake når slimhinnen gjenvinner sin hvilestatus.

Differensialdiagnoser

  • White sponge nevus

BEHANDLING OG PROGNOSE

Leukødem krever ingen behandling. Tilstanden reduseres hvis pasienten slutter å røyke eller tygge på slimhinnen.

 

 

FORANDRINGER FORÅRSAKET AV SNUSBRUK

Sverige er kanskje det landet i verden der bruken av uforbrent tobakk (smokeless tobacco) er mest utbredt i befolkningen.

Prevalens

Snusbruk i Norge: I 2017 rapporterte 17 % av voksne menn 16-74 år at de brukte snus daglig, mens ytterligere fem prosent brukte snus av og til. For kvinner var de tilsvarende andelene henholdsvis seks og tre prosent. Antallet snusbrukere kan dermed anslås til 477 000 menn og 184 000 kvinner.

 

Bilde 6. Slimhinnforandring forårsaket av snusbruk Grad 1 (på en 4-grads skala) hos en pasient som bruker porsjonssnus.

 

Bilde 7. Snusindusert forandring Grad 3 hos en pasient som i mange år har brukt snus.

 

Bilde 8. Gingivale retraksjoner hos en snusbruker.

 

Bilde 9. Slimhinneforandring hos en patient som bruker tobaksfri snus.

DIAGNOSTIKK

Klinisk sees et ganske variert bilde. Vanligvis legges snusposen inn under overleppen, skjeldnere inn under underleppen, innenfor kinn eller under tungen. Avhengig av hvor ofte kontakten mellom snusen og slimhinnen er, utvikler det seg alt fra en lett plissert rødhet til en mer tykk furete hvitaktiv forandring. Forandringen er størst hos de som bruker løs snus, sammenlignet med dem som bruker posesnus/porsjonssnus. Porsjonssnus forårsaker mindre uttalte skader på slimhinnen og på gingiva, mens løs snus forårsaker gingivale retraksjoner hos opp mot 25 % av brukerene. Porsjonssnus gir gingivale retraksjoner kun hos 5 % av brukerene. Biopsi er sjelden nødvendig, men kan, untagelsesvis, tas av ulike grunner, som f.eks. sår, pasientens ønske etc. Histologisk sees en blemmefylt overflate med et underliggende akantotisk/ atrofisk vev adskilt fra det blemmefylte laget med en klar demarkasjonslinje. I bindevevet sees en mild til moderat kronisk inflammasjonstilstand. Av og til sees homogene/hyaline bindevevsstrukturer og atrofierte kjertelgrupper kan observeres. Epiteldysplasier opptrer svært sjelden.

Differensialdiagnoser

  • Skader forårsaket av tobakks/nikotinfri snus
  • Skader forårsaket av at en tablett eller annen substans regelmessig og langvarig er blitt lagt mot slihinnen

BEHANDLING

Avvenning, selv om dette oftere kan være meget vanskelig å gjennomføre. Nikotinavhengighet som følge av snusbruk synes å være minst like omfattende som røykeavhengighet om ikke verre. For å redusere skadene på slimhinne og gingiva kan pasienten anbefales å variere plasseringen av snusen fra tid til annen. Brukere av løs snus kan rådes til å bytte til porsjonssnus.

PROGNOSE

Ved opphør av bruk av snus går, i de fleste tilfeller, slimhinneforandringene gradvis tilbake til en helt normal slimhinne i løpet av noen uker. I mange år har man diskutert om slimhinneforandringer forårsaket av snusbruk kan forårsake cancerutvikling. Man har ikke kunnet påvise noen sammenheng mellom snusbruk og oral cancer i skandivaniske epidemiologiske studier. Det er hevdet at bruk av snus skulle kunne forårsake cancer i bukspyttkjertelen. Men den vitenskapelige dokumentasjonen av dette er svak. Selv om risikoen for cancer, som følge av snusbruk er svært liten og epidemiologiske studier ikke kan påvise en sammenheng, kan det dog ikke utelukkes at noen enkeltstående tilfeller kan forekomme. Da særlig hos individer som har brukt løssnus over lang tid.

 

 

SLIMHINNEFORANDRINGER FORÅRSAKET AV SKRÅTOBAKK/TYGGETOBAKK

Prevalens

Ca 0,3 %.

Bilde 10. Leukødemliknende tilstand hos en pasient som bruker skrå/tyggetobakk
Foto: Gunilla Andersson

 DIAGNOSTIKK

Der hvor skråentyggetobakken plasseres sees en hvitaktig, slørlignende forandring, av og til kombinert med et utseende som ved moderat forandring forårsaket av snusbruk.

Differensialdiagnostikk

  • Leukødem
  • Slimhinneforandring forårsaket av snus bruk

BEHANDLING OG PROGNOSE

Slimhinneforandringen reduseres svært raskt om bruken av skrå/tyggetobakk opphører. Det er ingen åpenbar risiko for cancerutvikling.

 

 

SLIMHINNEFORANDRINGER FORÅRSAKET AV TYGGING AV BETEL

Bakgrunn

På grunn av den pågående globaliseringen kan mange tobakksvaner, typiske for andre land enn Norge, sees blandt pasienter født utenfor Norge. Ett eksempel på slike forandringer, forårsaket av uforbrent tobakk/tyggetobakk er bruk av betel. Etter regelmessig daglig tygging av en såkalt betelpan (arecannøtter, rå kalk og ofte tobakk innpakket i et betelblad) sees missfargede tenner og en “Betel chewer’s mucosa” som er en flekkvis rødaktig tyggeskade i kinnene (Bilde 11). Etter mangeårig daglig bruk kan en tilstand av submukøs fibrose utvikles. Denne karakteriseres av et tynt epitel med underliggende fibrotisk bindevev (Bilde 12). Dorsalt i buccalslimhinnen kan, i langt fremskredne kasus, fibrøse strenger palperes og gapeevnen er betydelig redusert.

BEHANDLING OG PROGNOSE

Desverre er forandringene stort sett irreversible, selvom mildere former reduseres hvis vanen opphører. Submukøs fibrose ansees som en potensielt malign forandring og utvikling av cancer er ikke uvanlig (Bilde 13).

Bilde 11. Betel chewer’s mucosa

 

Bilde 12. Submukøs fibrose

 

Bilde 13. Carcinom som som fege av mange års tygging på en betel-pan

 

 

REFERANSER

Andersson G. Snuff-induced changes associated with the use of loose and portion-bag-packed Swedish moist snuff. A clinical, histological and follow-up study.Thesis. Swed Dent J, Suppl 75, 1991

Axéll T. Munslemhinnan vid hälsa och sjukdom. Klinisk diagnostik och behandling.Gothiaförlag 2009.ISBN 978-91-7205-654-1

Axéll T, Hedin CA. Epidemiologic study of excessive oralmelanin pigmentation with special reference to the influence of tobacco habits. Scand J Dent Res 1982;90:434-42

Axéll T, Henricsson V. Leukoedema – an epidemiologic study with special reference to the influence of tobacco habits.Community Dent Oral Epidemiol 1981;9:142-6

Axéll T, Mølbach J. Oral mucosal lesions – Digital Tree Net. www.oralmedicine.se

Holmstrup P, Vedtofte P, Reibel J, Stoltze K. Long-term treatment outcome of oral premalignant lesions. Oral Oncol 2006;43:461-74

Salonen L, Axéll T, Helldén L. Occurrence of oral mucosal lesions, the influence of tobacco habits and estimate of treatment time in an adult Swedish population.J Oral Pathol Med 1990;19:170-6

Zain RB, Ikeda N, Gupta PC, Warnakulasuriya S, van Wyk CW, Shrestha P, Axéll T
Oral mucosal lesions associated with betel quid, areca nut and tobacco chewing habits: consensus from a workshop held in Kuala Lumpur, Malaysia, November 25-27, 1996.J Oral Pathol Med 1999;1:1-4.