- Odontologiskinfo - https://odontologiskinfo.no -

Smertetilstander i kjeveledd

BAKGRUNN

Et mangfold av studier viser at orofacial smerte og kjeveleddsdysfunkjson ikke bare er en ubehagelig sensorisk opplevelse, men også en tilstand som leder til en forringet livskvalitet for pasienten. Foruten at det er et problem for pasienten, medfører det også et problem for samfunnet ved at det medfører økt behandlingsbehov, hyppig bruk av smertestillende medikamenter og forhøyet sykefravær.

 

Epidemiologi

Kjeveleddsdysfunksjon (tempomandibulær dysfunksjon, TMD) er en hyppig forekommende tilstand i den voksne befolkning. I en nylig publisert studie ble det rapportert at 16% av befolkningen oppga å ha hatt kjeveleddssmerter (astralgi) i løpet av den siste måneden. Tidligere studier har vist at ca. 6-12% av befokningen har vært rammet av langvarig kjeveleddssmerter av 6 måneders varighet eller lenger.

Forekomsten av kjeveleddslyd, i form av knepping, er 3 ganger så høy, med en prevalens på ca. 30%. Forekomsten av krepitasjon (skrapelyd) anslåes til ca. 4.7%

I likhet med andre orofaciale smertetilstander så er majoriteten av pasientene kvinner. Etter puberteten og fram til menopausen er forekomsten omtrent dobbelt så høy hos kvinner som hos men.

 

Etiologi

De bakenforliggende årsaksfaktorene til TMD er enda ikke helt klarlagt, men etiologien synes å være multifaktoriell. Etter en gjennomgang av relevant litteratur er et utvalg risikofaktorer, som kan utløse og opprettholde disse plager, som overbelastning, emosjonell stress, trauma, systemlidelser og det kvinnelige kjønn, klarlagt.

Med overbelastning forstås parafunskjoner som tanngnissing, tannpressing, negle-, leppe- og blyantbiting, suge på tommelen, hyppig tyggegummitygging, stabilsering av objekter med haken, f.eks. fiolin eller telefon. Også statiske aktiviteter, som f.eks. å spille visse blåseinstrumenter eller påbitning av et snorkelmunnstykke eller surstoffmunnstykke.

Med emosjonell stress forstås såvel positiv stress (ved en lottogevinst, en feriereise etc.) og negativ stress (tap av jobb, skilsmisse, etc.). Stress defineres som det uspesifikke kroppslige svaret på tilfeldig og uventede situasjoner. Forhold og opplevelser som forårsaker stressreaksjoner kalles stressorer.

Med traume menes både makrotrauma, som kan være ett direkte kraftig slag mot kjeven eller mikrotrauma som er tilbakevendende lettere belastninger på de orofaciale strukturer.

Systemiske inflammsjonssykdommer, som reumatoid artritt, psoriasisartritt og juvenil idiopatisk artritt (barnereumatisme) ansees som systemsykdommer. Den kvinnelige dominansen innen smertereaksjoner kan forklares ved kjønn og kvinnelige kjønnshormoner, kombinert med genetiske faktorer.
En ikke-fysiologisk okklusjon (ubalansert bitt) ble tidligere ansett for å være en betydelig årsk til kjevelddssmerter. Nyere studier bekrefter ikke denne oppfatning, men snarere at okklusjonsforandringer kan være en konsekvens av TMD.
Det synes også som om individer som tidligere har hatt TMD-problemer har større risko for å utvikle TMD-problemer igjen hvis interferenser bygges inn i bittett igjen ved f. eks. protetiske rekonstruksjoner. Studier antyder at disse individer, fra en bittfysiologisk synsvinkel, har en redusert tilpassningsevne enn tidligere friske individer.

 

Symptomer

Kjeveleddssmerter (astralgi) i et normalt kjeveledd:

 

Kjeveleddsmerte i forbindelse med en kjeveleddsinflammasjon som har medført ødeleggelse av kjeveleddets strukturer:

 

KLINISKE FUNN

 

DIFFERNSIALDIAGNOSER

Synovit/kapsulitt

 

Inflammasjon av leddskivens bakre senefeste (Retrodiskitt)

Artritt

Med artritt forståes inflammasjon av kjeveleddets leddflater. De mest vanlige artrittvariantene som rammer kjeveledd er 1) kjevelddsartritt, 2) polyartritt (reumatoid artritt, psoriasisartritt og gikt), 3) traumatisk artritt og 4) infektiøs artritt.

1) Kjeveleddsartritt

2) Polyartritt

Polyartritt inbefatter en gruppe tilstander der kjeveleddets leddflater er inflammert (RA, psoriasisartrit, gikt).

2a) Reumatoid artritt (RA)

2b) Psoriasisartritt

2c) Gikt

3) Traumatisk artritt

4) Infektiøs artritt

 

Kjeveleddsartrose (degenerativ sykdomstilstand i kjeveleddet)

 

Temporalistendinitt

 

UTREDNING

Diagnostikken baseres på symptomer og kliniske funn. Kun ved reumatoid artritt, psoriasisartritt og gikt finnes sykdomsspesifikke funn (blodprøver).

Utredningen inbefatter derfor:

I begynnelsen av 2014 ble et oppdatert diagnosesystem for TMD publisert. Dette er tenkt både for klinisk bruk og til forskningsformål. Systemet kalles for Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD). Det er en videreutvikling av et tidligere system som ble publisert i 1992 (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD).

Kriterier for artralgi artralgi i henhold til DC/TMD (ICD-10 har diagnosekode M26.62):

 

BEHANDLING

Behandlingen bør alltid innledes med utførlig informasjon til pasienten om tilstanden og dens prognose. Veiledning i egenpleie må også gis.
Behandlingen innrettes mot å berolige pasienten, lindre smerte og minske eventuell inflammasjon, samt deretter forbedre funskjon og redusere risikoen for tilbakefall/recidiv.

 

Egenpleie

Egenpleie kan inkludere f.eks. analgetika kombinert med avslappnings- og bevegelsesøvelser.

 

Medikamentell behandling

Med medikamentell behandling menes smertelindring og antiinflammatorisk behandling med paracetamol, NSAID og glukokortikoid (Glukokortikoider er en gruppe av kjemisk nært beslektede steroidhormoner som dannes i binyrebarken (kortisol), samt syntetiske stoffer med lignende virkning, for eksempel betametason, deksametason og prednisolon ⟨Store Medisinske Leksikon⟩).

Nedenstående råd er i henhold til Stockholm läns landstings läkemedelsrekommendationer for behandling av smerter og inflammasjoner, samt Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 avseende artralgi og käkledsartritt. Dosanvisningarna är hemtade från FASS.

Paracetamol

NSAID

Glukokortikoid

 

Faktablad om Farmakologisk behandling av orofacial smerte [1]

 

 

Okklusal terapi

Med okklusal terapi menes behandling med bittskinne som ofter gir god effekt mot artralgi gjennom avlastning av kjeveleddene. Behandlingen bør derfor anbefales i henhold til Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011.

Stabiliseringsskinne, partiell skinne med fortannskontakt og resilient (mykplast) skinne har prinsippielt like god effekt, men stabiliseringsskinne er å foretrekke p.gr.a. lavere risiko for uønskede bivirkninger og bedre holdbarhet. Noen studier viser dennes fordeler i forhold til de andre to.

Faktablad om bittskinner [2]

 

Bittkorreksjon

Med bittkorreksjon forståes bittinslipning. Prosedyren er irreversibel og bør ungåes ved artralgi eller kjevelleddsartritt i henhold til Nationella riktlinjer för vexentandvård 2011.

Men den kan ha en positiv effekt på den orale helsetilstanden ved å redusere symptomene ved langvarig artralgi som antaes å være forårsaket av et traume som er relatert til en ustabil okklusjon.

Bittkorreksjon har en god effekt ved langvarig kjeveleddsartritt i forbindelse med en inflammatorisk sykdomstilstand som er forårsaket av bittforandringer, der intensjonen er å forbedre tygge- og avbitningsevnen; dette i henhold til Nationella riktlinjer for vuxentandvård 2011 [3].

 

OPPFØLGNING

Prognosen for artralgi er vanlighvis god, så lenge den ikke er forbundet med en basistilstand som f.eks. reumatiod artritt. Behandlingsresultater er godt for de fleste pasienter, men av og til behøvs en kombinasjon av behandlings-alternativer.

Faktorer som påvirker prognosen negativt er en bakenforliggende grunn-sykdom, et psykososialt problem, som depresjon, langvarig smerteoppevelse og forekomst av smerter i andre vev.

Er ikke behandlingsresultatet tilfredsstillende etter 3-6 måneder anbefales det å henvise patienten til en spesialist.

 

Faktablad om bittkorreksjon [4]

 

Referanser

Dworkin SF, Huggins KH, LeResche L, Von Korff M, Howard J, Truelove E et al. Epidemiology of signs and symptoms in temporomandibular disorders: clinical signs in cases and controls. J Am Dent Assoc 1990;120:273-281.

LeResche L. Epidemiology of temporomandibular disorders: implications for the investigation of etiologic factors. Crit Rev Oral Biol Med 1997;8:291-305.

John MT, Dworkin SF, Mancl LA. Reliability of clinical temporomandibular disorder diagnoses. Pain 2005;118:61-69.

Unell L, Johansson A, Carlsson GE, Halling A, Soderfeldt B. Changes in reported orofacial symptoms over a ten-year period as reflected in two cohorts of fifty-year-old subjects. Acta Odontol Scand 2006;64:202-208.

Goncalves DA, Dal Fabbro AL, Campos JA, Bigal ME, Speciali JG. Symptoms of temporomandibular disorders in the population: an epidemiological study. J Orofac Pain 2010;24:270-278.

Dao TT, LeResche L. Gender differences in pain. J Orofac Pain 2000;14:169-84; discussion 184-95.

Johansson A, Unell L, Carlsson GE, Söderfeldt B, Halling A. Gender difference in symptoms related to temporomandibular disorders in a population of 50-year-old subjects. J Orofac Pain. 2003;17(1):29-35.

Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion, 7th edition, St. Louis, United States: Mosby Inc, 2013.

Seyle H. Stress without distress, Philadelphia, United States: Lippincott, 1974

Le Bell Y, Jämsä T, Korri S, Niemi PM, Alanen P. Effect of artificial occlusal interferences depends on previous experience of temporomandibular disorders. Acta Odontol Scand. 2002 Aug;60(4):219-22.

Le Bell Y, Niemi PM, Jämsä T, Kylmälä M, Alanen P. Subjective reactions to intervention with artificial interferences in subjects with and without a history of temporomandibular disorders. Acta Odontol Scand. 2006 Feb;64(1):59-63.

Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP, List T, Svensson P, Gonzalez Y, Lobbezoo F, Michelotti A, Brooks SL, Ceusters W, Drangsholt M, Ettlin D, Gaul C, Goldberg LJ, Haythornthwaite JA, Hollender L, Jensen R, John MT, De Laat A, de Leeuw R, Maixner W, van der Meulen M, Murray GM, Nixdorf DR, Palla S, Petersson A, Pionchon P, Smith B, Visscher CM, Zakrzewska J, Dworkin SF; International RDC/TMD Consortium Network, International association for Dental Research; Orofacial Pain Special Interest Group, International Association for the Study of Pain. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Group†. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28(1):6-27