Norske faktablad
A-Å
Mest populære
Nye publikasjoner
Spesialiteter
Behandlingsforslag
Spesialistkonsultasjoner

Sist oppdatert: 15 Oct 2019

Publisert: 3 Sep 2014

Smertetilstander i kjeveledd

Forfatter: Docent, övertandläkare Nikolaos Christidis, Institutionen för odontologi/Karolinska Institutet

Gjennomlest av: Övertandläkare, Med Dr, Erik Lindfors, Specialisttandvården Kaniken/Folktandvården i Uppsala län

Bearbeidet til norsk: Per Nygaard-Østby, tannlege NTF, spesialist i periodonti

BAKGRUNN

Et mangfold av studier viser at orofacial smerte og kjeveleddsdysfunkjson ikke bare er en ubehagelig sensorisk opplevelse, men også en tilstand som leder til en forringet livskvalitet for pasienten. Foruten at det er et problem for pasienten, medfører det også et problem for samfunnet ved at det medfører økt behandlingsbehov, hyppig bruk av smertestillende medikamenter og forhøyet sykefravær.

 

Epidemiologi

Kjeveleddsdysfunksjon (tempomandibulær dysfunksjon, TMD) er en hyppig forekommende tilstand i den voksne befolkning. I en nylig publisert studie ble det rapportert at 16% av befolkningen oppga å ha hatt kjeveleddssmerter (astralgi) i løpet av den siste måneden. Tidligere studier har vist at ca. 6-12% av befokningen har vært rammet av langvarig kjeveleddssmerter av 6 måneders varighet eller lenger.

Forekomsten av kjeveleddslyd, i form av knepping, er 3 ganger så høy, med en prevalens på ca. 30%. Forekomsten av krepitasjon (skrapelyd) anslåes til ca. 4.7%

I likhet med andre orofaciale smertetilstander så er majoriteten av pasientene kvinner. Etter puberteten og fram til menopausen er forekomsten omtrent dobbelt så høy hos kvinner som hos men.

 

Etiologi

De bakenforliggende årsaksfaktorene til TMD er enda ikke helt klarlagt, men etiologien synes å være multifaktoriell. Etter en gjennomgang av relevant litteratur er et utvalg risikofaktorer, som kan utløse og opprettholde disse plager, som overbelastning, emosjonell stress, trauma, systemlidelser og det kvinnelige kjønn, klarlagt.

Med overbelastning forstås parafunskjoner som tanngnissing, tannpressing, negle-, leppe- og blyantbiting, suge på tommelen, hyppig tyggegummitygging, stabilsering av objekter med haken, f.eks. fiolin eller telefon. Også statiske aktiviteter, som f.eks. å spille visse blåseinstrumenter eller påbitning av et snorkelmunnstykke eller surstoffmunnstykke.

Med emosjonell stress forstås såvel positiv stress (ved en lottogevinst, en feriereise etc.) og negativ stress (tap av jobb, skilsmisse, etc.). Stress defineres som det uspesifikke kroppslige svaret på tilfeldig og uventede situasjoner. Forhold og opplevelser som forårsaker stressreaksjoner kalles stressorer.

Med traume menes både makrotrauma, som kan være ett direkte kraftig slag mot kjeven eller mikrotrauma som er tilbakevendende lettere belastninger på de orofaciale strukturer.

Systemiske inflammsjonssykdommer, som reumatoid artritt, psoriasisartritt og juvenil idiopatisk artritt (barnereumatisme) ansees som systemsykdommer. Den kvinnelige dominansen innen smertereaksjoner kan forklares ved kjønn og kvinnelige kjønnshormoner, kombinert med genetiske faktorer.
En ikke-fysiologisk okklusjon (ubalansert bitt) ble tidligere ansett for å være en betydelig årsk til kjevelddssmerter. Nyere studier bekrefter ikke denne oppfatning, men snarere at okklusjonsforandringer kan være en konsekvens av TMD.
Det synes også som om individer som tidligere har hatt TMD-problemer har større risko for å utvikle TMD-problemer igjen hvis interferenser bygges inn i bittett igjen ved f. eks. protetiske rekonstruksjoner. Studier antyder at disse individer, fra en bittfysiologisk synsvinkel, har en redusert tilpassningsevne enn tidligere friske individer.

 

Symptomer

Kjeveleddssmerter (astralgi) i et normalt kjeveledd:

  • Er lokalsert til kjeveleddsområdet og oppstår i forbindelse med underkjevebevegelser.
  • Kan f. eks. utløses eller forverres ved tyggebevegelser.
  • Kan oppleves som skarp, plutselig og intensiv smerte.
  • Kan oppleves som smerter i øreregionen
  • Avtar så snart kjeven bringes tilbake til sin naturlige posisjon.
  • Smerten kommer kun fra smertereseptorer (nociceptorer) i bløtvevet som omslutter kjeveleddet. Dette bløtvevet omfatter kjeveleddets leddskive, ligament, kjeveleddskapselens ligament og kjeveleddets leddskives bakre senefeste.
    • Når nociresptorene plutselig eller uforberedt aktiveres ved bevegelse av underkjeven opphører bevegelsen umiddelbart (nociceptiv reflex)
  • Hvis nociceptorene derimot aktiveres hyppig i løpet av en lengre periode (kronisk kjeveleddssmerte), blir underkjevebevegelsesmønsteret begrenset og pasienten nøler med underkjevebevegelser.

 

Kjeveleddsmerte i forbindelse med en kjeveleddsinflammasjon som har medført ødeleggelse av kjeveleddets strukturer:

  • Lokalisert til kjeveleddsområdet.
  • Er konstant og forverres ved underkjevebevegelser.
  • Kan oppleves som smerter fra øreregionen.
  • Kommer ikke bare fra nociceeptorer i bløtvevet, men også fra nociceptorer i det subartikulære benet fordi nedbrytningen av kjeveleddets  overflater fører til at det subartikulære benet blottlegges.

 

KLINISKE FUNN

  • Palpasjonssmerter ved kjeveleddets maksimal lateral posisjon.
  • Av og til kan smerten, ved palapasjon, stråle ut eller oppleves i en annen region, f.eks. i øret (projisert smerte).
  • Nedsatt gapeevne kan forekomme(< 40 mm, inklusive det vertikale overbittet, eller 3 fingerbredder).
  • Intraoralt kan eventuelle tegn på hyperaktivitet forekomme, f.eks. slipefasetter på tennene, tannimpressioner i tunge eller kinn.
  • Bevegelsessmerter lokalisert til kjeveleddsområdet.

 

DIFFERNSIALDIAGNOSER

Synovit/kapsulitt

  • Inflammasjon av de synoviale vev eller bindevevskapselens ligament.
  • Klinisk kan ikke disse adskilles uten artroskopi.
  • Er som oftest et resultat av et makro- eller mikrotrauma, men kan like gjerne oppstå etter langvarig ekstrem gaping.
  • Smerten lokaliseres distinkt i forkant av øret, beskrives som dyp, er konstant og forverres ved bevegelser av underkjeven.
  • Palpasjonssmerter i det involverte leddet.
  • Redusert gapeevne, på grunn av smerten, kan forekomme dock med mjukt end-feel.

 

Inflammasjon av leddskivens bakre senefeste (Retrodiskitt)

  • Inflammasjon av leddskivens bakre senefeste.
  • Ved ett plutselig makrotrauma slår condylen mot leddskivens bakre senefeste og en sekundær inflammasjon oppstår.
    Ved gjentatte mikrotraumer mot leddskivens baker senefeste, som f. eks. leddskiveforskyvninger som gir irritasjon av vevet i det bakre senefestet.
  • Smerten lokaliseres like foran øret, er konstant, dyp og tydelig utstrålende fra kjeveleddet. Den forverres ved bevegelser av underkjeven.
  • Tannpressing forverrer smerten.
  • Redusert gapeevne som følge av smetene kan forekomme, dock med mjukt end-feel, forutsatt at det ikke er en permanent forskyvning av leddskiven med nedsatt gapeevne.
  • Hvis vevet hovner opp kan det resultere i en posterior bittåpning på den involverte siden.

Artritt

Med artritt forståes inflammasjon av kjeveleddets leddflater. De mest vanlige artrittvariantene som rammer kjeveledd er 1) kjevelddsartritt, 2) polyartritt (reumatoid artritt, psoriasisartritt og gikt), 3) traumatisk artritt og 4) infektiøs artritt.

1) Kjeveleddsartritt

  • Den eksakte etiologien er ikke helt klarlagt, men det er allment akseptert at den mest alminnelige bakenforliggende årsak er mekanisk overbelastning av kjeveleddets leddkomponenter.
  • Vanligvis er smerten unilateral og forverres ved underkjevebevegelsler. Som oftes forverres smerten utover dagen.
  • Nedsatt gapeevne p.gr.a. smerten kan forekomme, dock med mjukt end-feel, under forutsetning av at det ikke er en permanent leddskive-forskyvning med nedsatt gapeevne.
  • Krepitasjon (skrapelyder) kan forekomme.
  • Smerter ved palpasjon av det involverte leddet.
  • Ved bilateral nedbrytning av condylene skjer en distal rotasjon av mandibelen som resulterer i et anteriort åpent bitt og tunge posteriore okklusjonskontakter.

2) Polyartritt

Polyartritt inbefatter en gruppe tilstander der kjeveleddets leddflater er inflammert (RA, psoriasisartrit, gikt).

2a) Reumatoid artritt (RA)

  • En systemsykdom som rammer flere av kroppens ledd. Fortsatt av ukjent etiologi.
  • Alminnelig bilaterale smerter og at pasienten oppgir smerter fra ett eller flere ledd i kroppen.
  • Smertene er dype, intensive og konstante. Disse forverres ved underkjevebevegleser.
  • Pasienten føler seg mer støl/stiv på morgnen. Nedsatt gapeevne p.g.a. smerter kan forekomme, dock med mjukt end-feel, under forutsetning av at det ikke er en permanent leddskiveforskyvning med nedsatt gapeevne.
  • Krepitasjon (skrapelyder) kan forekomme.
  • Smerter ved palpasjon av det involverte leddet.
  • I alvorligere tilfeller skjer en nedbrytning av condylene som medfører en distal rotasjon av mandibelen som resulterer i et anteriort åpent bitt og tunge posteriore okklusjonskontakter.

2b) Psoriasisartritt

  • En autoimmun sykdom som hovedsaklig rammer huden, men hvor ca. 30% av pasientene rammes av artritt. Etiologien er også her ukjent, men et flertall genetiske faktorer antaes å ha avgjørende inflytelse.
  • Som regel er flere ledd angrepet.
  • Smerten er dyp, intens, konstant og forverres ved underkjevebevegelser.
  • Pasienten føler seg mer støl/stiv på morgnen. Nedsatt gapeevne p.g.a. smerter kan forekomme, dock med mjukt end-feel, under forutsetning av at det ikke er en permanent leddskiveforskyvning med nedsatt gapeevne.
  • Krepitasjon (skrapelyder) kan forekomme.
  • Smerter ved palpasjon av det involverte leddet.
  • Ved unilateral nedbrytning av condylen får den berørte siden tyngre okklusjonskontakter mens den motstående side kan få et posteriort, lateralt åpent bitt. I alvorligere tilfeller skjer en nedbrytning av condylene som medfører en distal rotasjon av mandibelen som resulterer i et anteriort åpent bitt og tunge posteriore okklusjonskontakter.

2c) Gikt

  • Ved gikt inflammeres som oftest stortåens indre ledd, men også andre ledd, som kjeveledd, kan rammes og gi smertesymptomer.
  • Inflammasjonen skyldes at det dannes urinsyrekrystaller i leddene. Med tiltagende alder øker urinsyrenmengden naturlig. Det er dog ikke alle med forhøyet urinsyre som får gikt. Menn rammes hyppigere enn kvinner. Mengden urinsyre i kroppen kan øke når man går på vanndrivende medikasmenter, går opp i vekt, spiser mye proteinrik mat eller drikker alkohol.
  • Gikt forekommer i plutselige angrep. Inflammesjonen kommer raskt, er meget kraftig, og brenner ut i løpet av noen uker. Smerten, som er meget intensiv oppstår oftest om natten.
  • Som regel er begge kjeveleddene angrepet og i tillegg til smerten er det vanlig med lett feber.
  • Smerter ved underkjevebevegelser kan i visse tilfeller forekomme.
  • Smerter ved palpasjon av det involverte leddet.

3) Traumatisk artritt

  • Er en direkte følge av et makrotrauma mot kjeven som må sees i sammenheng med symptomutbruddet.
  • Smerten lokaliseres distinkt til regionen i forkant av øret, beskrives som intens, er konstant og forverres ved underkjvebevegelser.
  • Smerter ved palpasjon av det involverte leddet.
  • Nedsatt gapeevne p.g.a. smerter kan forekomme, dock med mjukt end-feel.
  • En akutt malokklusjon kan oppstå hvis hvelse forekommer.

4) Infektiøs artritt

  • Infektiøs artritt er en ikke-steril inflammasjon som er forårsaket av en bakteriell invasjon. Som regel en konsekvens av et sår, i nærliggende vev, som når inn til kjeveleddet, alternativt av en bakteriemi.
  • Som ved de øvrige artrittene er smerten intensiv, konstant og forverres ved bevegelse av underkjeven.
  • Kjeveleddet er hovent og omkringliggende vev oppviser en varmeøkning.
  • Smerter ved palpasjon av det involverte leddet.

 

Kjeveleddsartrose (degenerativ sykdomstilstand i kjeveleddet)

  • Kjeveleddsartrose er en av de vanligste sykdomstilstander som rammer kjeveleddet.
  • Det er en stabil og adaptiv fase som følge av en kjeveleddsartritt.
  • Pasienten har som oftest ingen symptomer, men krepitasjon kan forekomme.
  • Ved bilateral nedbrytning av condylene.
  • Ved bilateral nedbrytning av condylene skjer en distal rotasjon av mandibelen som resulterer i et anteriort åpent bitt og tunge posteriore okklusjonskontakter.

 

Temporalistendinitt

  • Hyperaktivitet i temporalismuskulaturen kan medføre inflammasjon av temporalismuskelens ligament som fester seg til processus coronoideus. Denne hyperaktivitet skyldes ofte bruksisme, stress eller kjeveleddsmerter.
  • Pasientene opplever som regel en konstant smerte i tinningsregionen og bak øyet.
  • Smerten er unilateral og forverres ved underkjevebevegelser.
  • Nedsatt gapeevne p.g.a. smerter kan forekomme, dock med mjukt end-feel.
  • Palpasjonssmerte over temporalismuskelens senefeste.
  • Smerten kan fremkalles ved sambitt/lukking av munnen, dvs. når temporalismuskelen aktiveres.

 

UTREDNING

Diagnostikken baseres på symptomer og kliniske funn. Kun ved reumatoid artritt, psoriasisartritt og gikt finnes sykdomsspesifikke funn (blodprøver).

Utredningen inbefatter derfor:

  • Utførlig anamnese med beskrivelse av smerten (lokalisasjon, intensitet, karakter, varighet, forverrende eller mildende faktorer etc.).
  • Klinisk undersøkelse av underkjevens bevegelighet og bevegelses-mønster.
  • Palpasjon av kjeveleddene med tilhørende muskulatur for eventuell smerte og kjeveleddslyd.
  • Kartlegning av okklusjon og artikulasjon.
  • Intraoral undersøkelse av tenner og slimhinner.

I begynnelsen av 2014 ble et oppdatert diagnosesystem for TMD publisert. Dette er tenkt både for klinisk bruk og til forskningsformål. Systemet kalles for Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD). Det er en videreutvikling av et tidligere system som ble publisert i 1992 (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD).

Kriterier for artralgi artralgi i henhold til DC/TMD (ICD-10 har diagnosekode M26.62):

  • Anamnese for smerte i kjeve, tinning, øre eller i forkant av øret innen de siste 30 dager og som påvirkes av underkjevebevegelser og funksjon, som tygging, gaping, gjesping eller parafunkjoner (tanngnissing, tannpressing, tyggegummitygging).
  • Smertelokalisasjon til kjeveleddsområdet, bekreftet av undersøkeren.
  • Merkbar smerte fra kjeveledd ved minst en av følgende tester:
    – Palpasjon av den laterale polen (ekstrembeveglse?) (0,5 kg trykk) eller rundt den laterale polen (1 kg trykk).
    – Smerte fra kjeveledd ved bevegelse av underkjeven, dvs. ved maksimal gaping, lateralbevegelser eller protrusjon.

 

BEHANDLING

Behandlingen bør alltid innledes med utførlig informasjon til pasienten om tilstanden og dens prognose. Veiledning i egenpleie må også gis.
Behandlingen innrettes mot å berolige pasienten, lindre smerte og minske eventuell inflammasjon, samt deretter forbedre funskjon og redusere risikoen for tilbakefall/recidiv.

 

Egenpleie

Egenpleie kan inkludere f.eks. analgetika kombinert med avslappnings- og bevegelsesøvelser.

 

Medikamentell behandling

Med medikamentell behandling menes smertelindring og antiinflammatorisk behandling med paracetamol, NSAID og glukokortikoid (Glukokortikoider er en gruppe av kjemisk nært beslektede steroidhormoner som dannes i binyrebarken (kortisol), samt syntetiske stoffer med lignende virkning, for eksempel betametason, deksametason og prednisolon ⟨Store Medisinske Leksikon⟩).

Nedenstående råd er i henhold til Stockholm läns landstings läkemedelsrekommendationer for behandling av smerter og inflammasjoner, samt Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 avseende artralgi og käkledsartritt. Dosanvisningarna är hemtade från FASS.

Paracetamol

  • Dosering voksne: 500 mg, 1-2 tabletter 3-4 ganger pr. døgn

NSAID

  • Første valg: Alproxen
  • Dosering voksne, ved akutte smerter: 250 mg, 1-2 tabletter, taes to ganger pr. døgn
  • Dosering voksne, antiinflammatorisk: 500 mg, 1 tablett 2 ganger pr. døgn
  • Annet valg: Brufen, Ibumetin, alternativt Ketoprofen.
  • Dosering Ibuprofen, voksne ved akutte smerter 400 mg, 1 tablett 3 ganger pr. døgn. Effekten av 400 mg ibuprofen er bedre enn 1000 mg paracetamol.
  • Dosering Ibuprofen, voksne, antiinflammatorisk: 400-600 mg, 1 tablett 3 ganger pr. døgn.
  • Dosering Ketoprofen, voksne, ved akutte smerter: 50 mg inntil 4 ganger pr. døgn.
  • Dosering Ketoprofen, voksne antiinflammatorisk: Anbefalt begynnerdose er 150-200 mg pr. døgn fordelt på 3 administrasjoner, deretter administeres passende vedlikholdsdosering, ikke med retard. Vedlikeholdsdosen er vanligvis 100-200 mg pr. døgn, som kan fordeles på 2 eller 3 ganger.

Glukokortikoid

  • F. eks. Depo-Medol cum lidocain 40 mg/ml + 10 mg/ml, Depo-Medrol 40 mg/ml.
  • Dosering voksne: 0,7-1,0 ml injiceres i kveveleddet.

 

Faktablad om Farmakologisk behandling av orofacial smerte

 

 

Okklusal terapi

Med okklusal terapi menes behandling med bittskinne som ofter gir god effekt mot artralgi gjennom avlastning av kjeveleddene. Behandlingen bør derfor anbefales i henhold til Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011.

Stabiliseringsskinne, partiell skinne med fortannskontakt og resilient (mykplast) skinne har prinsippielt like god effekt, men stabiliseringsskinne er å foretrekke p.gr.a. lavere risiko for uønskede bivirkninger og bedre holdbarhet. Noen studier viser dennes fordeler i forhold til de andre to.

Faktablad om bittskinner

 

Bittkorreksjon

Med bittkorreksjon forståes bittinslipning. Prosedyren er irreversibel og bør ungåes ved artralgi eller kjevelleddsartritt i henhold til Nationella riktlinjer för vexentandvård 2011.

Men den kan ha en positiv effekt på den orale helsetilstanden ved å redusere symptomene ved langvarig artralgi som antaes å være forårsaket av et traume som er relatert til en ustabil okklusjon.

Bittkorreksjon har en god effekt ved langvarig kjeveleddsartritt i forbindelse med en inflammatorisk sykdomstilstand som er forårsaket av bittforandringer, der intensjonen er å forbedre tygge- og avbitningsevnen; dette i henhold til Nationella riktlinjer for vuxentandvård 2011.

 

OPPFØLGNING

Prognosen for artralgi er vanlighvis god, så lenge den ikke er forbundet med en basistilstand som f.eks. reumatiod artritt. Behandlingsresultater er godt for de fleste pasienter, men av og til behøvs en kombinasjon av behandlings-alternativer.

Faktorer som påvirker prognosen negativt er en bakenforliggende grunn-sykdom, et psykososialt problem, som depresjon, langvarig smerteoppevelse og forekomst av smerter i andre vev.

Er ikke behandlingsresultatet tilfredsstillende etter 3-6 måneder anbefales det å henvise patienten til en spesialist.

 

Faktablad om bittkorreksjon

 

Referanser

Dworkin SF, Huggins KH, LeResche L, Von Korff M, Howard J, Truelove E et al. Epidemiology of signs and symptoms in temporomandibular disorders: clinical signs in cases and controls. J Am Dent Assoc 1990;120:273-281.

LeResche L. Epidemiology of temporomandibular disorders: implications for the investigation of etiologic factors. Crit Rev Oral Biol Med 1997;8:291-305.

John MT, Dworkin SF, Mancl LA. Reliability of clinical temporomandibular disorder diagnoses. Pain 2005;118:61-69.

Unell L, Johansson A, Carlsson GE, Halling A, Soderfeldt B. Changes in reported orofacial symptoms over a ten-year period as reflected in two cohorts of fifty-year-old subjects. Acta Odontol Scand 2006;64:202-208.

Goncalves DA, Dal Fabbro AL, Campos JA, Bigal ME, Speciali JG. Symptoms of temporomandibular disorders in the population: an epidemiological study. J Orofac Pain 2010;24:270-278.

Dao TT, LeResche L. Gender differences in pain. J Orofac Pain 2000;14:169-84; discussion 184-95.

Johansson A, Unell L, Carlsson GE, Söderfeldt B, Halling A. Gender difference in symptoms related to temporomandibular disorders in a population of 50-year-old subjects. J Orofac Pain. 2003;17(1):29-35.

Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion, 7th edition, St. Louis, United States: Mosby Inc, 2013.

Seyle H. Stress without distress, Philadelphia, United States: Lippincott, 1974

Le Bell Y, Jämsä T, Korri S, Niemi PM, Alanen P. Effect of artificial occlusal interferences depends on previous experience of temporomandibular disorders. Acta Odontol Scand. 2002 Aug;60(4):219-22.

Le Bell Y, Niemi PM, Jämsä T, Kylmälä M, Alanen P. Subjective reactions to intervention with artificial interferences in subjects with and without a history of temporomandibular disorders. Acta Odontol Scand. 2006 Feb;64(1):59-63.

Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP, List T, Svensson P, Gonzalez Y, Lobbezoo F, Michelotti A, Brooks SL, Ceusters W, Drangsholt M, Ettlin D, Gaul C, Goldberg LJ, Haythornthwaite JA, Hollender L, Jensen R, John MT, De Laat A, de Leeuw R, Maixner W, van der Meulen M, Murray GM, Nixdorf DR, Palla S, Petersson A, Pionchon P, Smith B, Visscher CM, Zakrzewska J, Dworkin SF; International RDC/TMD Consortium Network, International association for Dental Research; Orofacial Pain Special Interest Group, International Association for the Study of Pain. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Group†. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28(1):6-27