Norske faktablad
A-Å
Mest populære
Nye publikasjoner
Spesialiteter
Behandlingsforslag
Spesialistkonsultasjoner

Sist oppdatert: 15 Oct 2019

Publisert: 9 Dec 2012

Orale virusinfeksjoner

Forfatter: Övertandläkare Wivi-Anne Sjöberg, Oral medicin/Su/Östra sjukhuset

Gjennomlest av: Docent, Övertandläkare Ulf Mattsson, Kliniken för käkkirurgi och Sjukhustandvård/Centralsjukhuset Karlstad

Bearbeidet til norsk: Per Nygaard-Østby, tannlege MNTF, Spesialist i Periodonti

BAKGRUNN

Mange virustyper kan manifestere seg i og i nærheten av munnhulen. Det kliniske bilde og symptomene varierer.

De hyppigst forekommende er:

  • Herpes simplex virus (HSV)
  • Varicella-zoster virus (VZV)
  • Coxsackie virus (Coxsackie virus, en gruppe av enterovirus (virus som formerer seg i tarmkanalen) som hos mennesket settes i forbindelse med en rekke sykdommer, f.eks. munn, svelg (herpangia), muskulatur (bamblesyke), hjernehinne (meningitt), lungesekk (pleuritt), hjertesekk (perikarditt) og hjertemuskulatur (myokarditt) ⟨Store norske medisinske leksikon⟩).
  • Humant papillomavirus
  • HIV (Human Immunodeficiency Virus)

 

Etiologi

Herpes simplex virus smitter gjennom direkte kontakt, mens varicella-zoster virus og Coxsackie virus smitter primært ved inhalasjon av kontaminerte veskedråper (luftbåren smitte). Smitteveien for humant papillomavirus er ukjent, men skjer sannsynligvis gjennom direkte kontakt.

 

Herpes Simplex (HSV)

Herpes simplex type 1 fortrinnsvis i munnhulen, men kan også gi genitale infeksjoner.
Herpes simplex type 2 sees primært genitalt, men kan også forekomme i munnhulen.
Av alle virursnfeksjoner i munnhulen er herpes simplex den vanligste. Primærinfeksjonen, primær herpetisk gingivostomatitt, rammer fortrinnsvis små barn, hvorav noen få prosent får kliniske symptomer. Enten man har hatt symptomer eller ikke vandrer viruset til sensoriske nerveganglier der det hviler i en latent tilstand. Derfra kan viruset reaktiveres. Dette kan skje ved redusert immunforsvar, men også p.gr.a. sol, kulde, traume, hormonelle forandringer eller av ukjent årsak. Viruset vandrer da langs nervebanene og forårsaker infeksjoner på hud og/ eller slimhinner.
I en populasjon på opp til 15 års alder er 40-50 % seropositive. I voksen aldrer er opp til 80 % bærere av HSV.

 

KLINISKE FUNN

Primær herpetisk gingivostomatitt

Sykdomsbildet består av blemmer og sår som kan forekomme i hele munnhulen og på leppene. Blemmene forandres til skorpedannelsr på leppene. Det er også vanlig med feber og forandring i almenntilstanden. Infeksjonen er svært smertefull og medfører store problemer for pasientene med å ta til seg føde.

Primær herpetisk gingivostomatitt

 

 

Det kliniske bildet ved reaktivering av herpes simplex (Herpes labialis, Herpetisk stomatitt) varierer meget. Vanligst er blemmer ved leppene og ofte i overgangen mellom lepperødt og ansiktshud (herpes labialis). Reaktivering kan også forekomme intraoralt (herpetisk stomatitt). Denne sees på den faste, keratiniserte slimhinnen i den harde gane eller på alveolarprocessen. En immunsuprimert pasient kan oppvise et meget atypisk klinisk bilde og lesjoner kan forekomme i hele munnen.

Herpes labialis


Herpetisk gingivostomatitt

 

SYMPTOMER

En herpesinfeksjon i munnhulen er som regel svært smertefull, selvom blemmene er små, som f.eks. ved herpetisk stomatitt.

 

DIFFERENSIALDIAGNOSER

  • Ved Varicella zoster virus (helvetesild) finnes blemmene som regel unilateralt.
  • Coxsakievirus forårsaker blemmer primært om høsten. Da er det ikke uvanlig med lesjoner også på fingre og tær.
  • ANUG (akutt nekrotiserende ulcerøs gingivitt) kjennetegnes ved nekrotiske papiller og uttalt foetor ex ore (dårlig ånde).
  • Aphtøse lesjonere forekommer primært på ikke-keratinisert slimhinne.

 

UTREDNING

De kliniske funn er som oftest tilstrekkelige til å stille en diagnose, men i tvilstilfeller kan PCR (PCR. Polymerase Chain Reaction, DNA-analyse) benyttes.

 

BEHANDLING

Primærinfeksjonen er som regel symptomfri og krever ingen behandling. Herpes simplex infeksjoner tilheler på 1-2 uker uten behandling. I de tilfeller den gir syptomer er disse som regel meget smertefulle og kan behandles farmakologisk på samme måte som en reaktivert herpes simplex. Pasienter med nedsatt immunsforsvar kan også behandles med farmaka. Så lenge pasienten har veskende sår/blemmer/skorpedannelser har farmakologisk behandling effekt.

Ved systemisk antiviral behandling av pasienter med nedsatt immunforsvar bør dosen økes. Anbefalt, avhengig av alvorlighetsgrad, 1000 mg x 2 i minst 5 dager (valaciklovir 2000 mg x 2 en dag).

Lokal behandling

Virkestoffet Aciklovir: medikamentforslag er Zovirax
Virkestoffet Valaciklovir: medikamentforslag Vectavir

Systemisk behandling

For immunkompetente voksne og barn fra 2 års alder:
Aciklovir, Zovirax 200 mg x 5 pr. dag i 5 dager. For individuelle doseringer se Felleskatalogen. For immunkompetente voksne og barn fra 12 års alder: Valaciklovir, Vectavir 500 mg x 2 pr. dag i 5 dager. For individuelle doseringer se Felleskatalogen. Ved Herpes labialis er en dagsbehandling tilstrekkelig: Valaciklovir 2000 mg x 2. Det bør helst være 12 timer, men ikke mindre enn 6 timer mellom inntakene. Behandlingen bør påbegynnes i prodromalstadiet (periode under inkubasjonstiden da uspesifikke symptomer kan observeres ⟨Wikipedia⟩). Fra 3 måneders alder kan Aciklovir gis: 100 mg x 5 daglig i 5 dager.

Som ved mange andre systemiske behandlinger med farmaka gjelder disse doseringene ved god nyrefunksjon.

 

Varicella-zoster virus (VZV)

Primærinfeksjonen gir varicella (vannkopper). Forskjellen mellom VZV og HSV er at kun noen få prosent med HSV får symptomer mens VZV nesten alltid gir symptomer i primærinfeskjonsfasen. VZV ansees som en barnesykdom. Den rammer mer enn 95 % av alle barn. Etter tilheling av primærinfekskjonen etableres det en latensfase hvor viruset retineres i ryggmargens dorsale rotganglier eller i kranialnervenes kjerner.

 

KLINISKE FUNN

Primärinfektion (varicella) gir, som regel, utslag med blemmer over hele kroppen, også i munnhulen. Feber på 38-39 C forekommer hyppig.

Reaktivering (zoster)

gir, som regel, utslag med blemmer over hele kroppen, også i munnhulen. Feber på 38-39o C forekommer hyppig. Reaktivering (zoster) kan forekomme ved svekket immunforsvar, høy alder eller av uten kjent årsak. Denne kan utløse helvetesild (zoster). Helvetesild er vanligvis lokalisert til thorax, men forekommer også i ansiktet og i munnulen. Pasientene får ofte en mengde blemmer innenfor et dermatom og utbredelsen er nesten alltid unilateral. Ved en svært redusert almenntilstand kan pasienten få en generell helvetesild (bilateral). Blemmene sprekker etter noen dager og etterlater seg veskende sårskorper som gradvis tilheler. Tilstanden er som regel meget smertefull. Ved manglende, eller for sent igangsatt antiviral behandling kan pasienten få kraftige og langvaringe postherpetiske smerter.


Herpes zoster (extraoralt)


Herpes zoster (intraoralt)

 

SYMOTOMER

Innen blemmene manifesterer seg observeres ofte prodromalsymptomer i form av parestesier, stikkninger og nummenhet i området. Symptomene ved vannkopper såvel som helveteseld varierer sterkt, fra relativt små problemer med få blemmedannelser til betydelige problemer med kraftig verk og omfattende blemmedannelser. Spesielt alvorlig er den postherpetiske smerten som oppstå etter helvetesild. Risikoen for den øker med pasientens alder og hvis ikke behandlingen settes inn innen 3 døgn.

 

DIFFERENSIALDIAGNOSER

Blemme. og skorpedannelser lignende en HSV-infeksjon kan sees, men er nesten alltid unilaterale til forskjell fra HSV som kan opptre bilateralt.

 

UTREDNING

Diagnosen stilles med PCR-teknikk, hvis man ikke stiller den direkte basert på det typisk unilaterale kliniske bildet.

 

BEHANDLING

VZV tilheler uten behandling og primærinfeksjonen, vannkopper, behandles sjelden. En sjelden forekommende komplikasjon kan være hjernehinnebetennelse.
Grunnet den uttalte risikoen for postherpetiske smerter bør en reaktivering av VZV, helvetesild, behandles med antivirale farmaka.
Man bør begynne behandlingen så snart man misstenker helvetesild, senest innen 72 timer, og deretter henvise til lege, som kan ta over behandlingen. Pasienter med sterkt nedsatt immunsystem eller med sterkt redusert almenntilstand skal henvises til lege umiddelbart. Risikoen for postherpetiske smerter øker med pasientens tiltagende alder.

 

Systemisk behandling

Til immunkompetente og barn over 12 år:
Aciklovir: 800 mg x 5 ggr/dag i 7 dagar
Valaciklovir: 1000 mg x 3 ggr/dag i 7 dagar

 

Coxsackie virus

Coxsackie virus er et enterovirus som finnes i to hovedgrupper, A og B. De Coxsackievirusinfeksjonene som rammer munnhulen forårsakes oftes av gruppe A virus.

 

KLINISKE FUNN

Coxsackie virus kan av og til forårsake høstblemmer. Det er en mild sykdomstilstand som fortrinnsvis inntrer om sommeren eller høsten. Den rammer vanligvis barn under 10 år. Voksne kan også rammes.
Sykdomsbildet ved infeksjon er blemmer i munnslimhinnen, på tungespissen, på kinnslimminnene og i svelget. Pasientene kan også få blemmer på huden, fortrinnsvis på håndflater og rundt fingre og tær.
Det kliniske bildet begynner med rubor, punktformige slimhinneforandringer som utvikler seg til blemmer, som videreutvikler seg til sår. Lett feber kan forekomme.
På engelsk kalles høstblemmer Hand, foot and mouth disease. Denne skal ikke forveksles med munn- og klovsyke, som forårsakes av et helt annet virus.

 

SYMPTOMER

Smerter i munn- og halsregionen

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

  • Herpes simplex-stomatitt
  • Varicella-zostervirus (vannkopper eller helvetesild)

 

UTREDNING

Det kliniske bildet er tilstrekkelig for å stille en diagnose.

 

BEHANDLING

Det finnes ingen spesifikk behandling.
Spontantileheling skjer innen 1-2 uker.

 

Humant papillomavirus (HPV)

Det finnes mer enn 200 forskjellige typer av HPV. Viruset infiserer selektivt slimhinner og hudens plateepitel. Infeksjonen kan være symptomfri, danne vorter eller assosieres med et flertal typer tumores, benigne såvel som maligne.
HPV type 6 og 11 relateres til vorteliknende forandringer i munnslimhinnen.


Oral vorte (verruca vulgaris)


Oral vorte (verruca vulgaris)

 

KLINISKE FUNN

Orale vorter (verruca vulgaris) kan observeres i hele munnhulen, men er vanligst på lepper, gingiva, harde og myke gane, samt uvula.
De observeres som avgrensede nydannelser med en helt glatt eller takkete overflate. De kan være slimhinnefarvede eller være hvite.

 

SYMPTOMER

Ingen symptomer annet enn slimhinneirritasjon.

 

DIFFERENSIALDIAGNOSE

Papillom. som er en benign tumor utgått fra epitel, kan ikke skilles klinisk fra verruca vulgaris.

 

Andre vorteliknende forandringer foråsaket av HPV som kan forekomme i munnslimhinnen:

  • Condylom
  • Focal epitelial hyperplasi
  • Verrucøst carcinom

UTREDNING

Utredning og behandling bør fortrinsvis skje på spesialklinikker for oral medisin.

Den patologiske forandringen fjernes med skalpell eller stanses ut og sendes i formaldehydcontainer til oral patolog for analyse og diagnose.

BEHANDLING

Utover kirurgisk excisjon behøves ingen ytterligere behandling hvis PAD viser en oral vorte, verucca eller papillom. Denne recidiverer sjelden.

 

HIV (Human Immunodeficiency Virus)

Pasienter som er HIV-infisert eller har utviklet AIDS har en belastning på sitt humorale infeksjonsforsvar og har derfor en forhøyet risiko for opportunistiske sopp- og virusinfeksjoner.
Angående virus så øker risikoen for reaktivering av såvel herpes simplex som herpes zoster.

 

DET KLINISKE BILDE

Det kliniske bilde kan variere mye og som ved andre sykdomstilstander ved nedsatt immunforsvar kan lesjonene forekomme i munnhulen. Lesjonene er også mer langvarige enn hos friske pasienter. Forøvrig ser lesjonene ut som tidligere beskrevet.

Også andre virusinfeksjoner er vanligere hos individer med HIV. Epstein Barr virus (EBV) kan gi hvite forandringer, ofte forekommende på tungens sidekanter. Disse har et “hårete” utseende og kalles for hårete leukoplakier. Observeres slike hos en pasient med HIV kan det indikere at infeksjonen er i ferd må å gå over til AIDS. Inntil 80 % av de hårete leukoplakiene med EBV som observeres hos pasienter med HIV forbindes med en begynnende AIDS.
Hårete leukoplakier kan også forekomme hos pasienter som har nedsatt immunforsvar på grunn av sterioder eller andre årsaker. De kan også forekomme hos friske pasienter.

Cytomegalovirus-infeksjoner og orale vorter sees hyppigere hos pasienter med HIV eller som har utviklet AIDS.

 

SYMPTOMER

Pasienter med HIV har tilsvarende smertesymptomer og i noen tilfeller parestesier som friske pasienter som har virusinfeksjoner i munnhulen.

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Tilsvarende som tidligere beskrevet for virusinfeksjoner i munnhulen hos friske pasienter.

 

UTREDNING

Gjøres som for friske pasienter, dvs. med PCR-teknikk.

 

BEHANDLING

Det er i dag gode behandlingsrutiner for HIV (HAART). Disse blir tilgjengelig for stadig flere infiserte pasienter. God effekt av slik behandling gir vanligvis færre orale sopp- og virusinfeskjoner. Man ser også indikasjoner på at behandlingen ikke fungerer (resistensutvikling) hvis pasienten får opportunistiske infeksjoner til trods for antiviral behandling.

 

ICD-10

Herpes simplex-infeksjon, uspesifisert B00.9
Vannkopper uten komplikasjoner B01.9
Helvetesild uten komplikasjoner B02.9
Hand, foot and mouth disease B08.4
Virusvorter B07

 

Referanser

Oral Pathology; Regezi, Sciubba, Jordan
Munslemhinnan vid hälsa och sjukdom; Axéll T
Tandvårdens läkemedel (Red L Rignell och S Mirshahi)

Urban legends series: oral manifestations of HIV infection
LL Patton, V Ramirez-Amador, G Anaya-Saavedra, W Nittayananta, M Carrozzo,
K Ranganathan