Norske faktablad
A-Å
Mest populære
Nye publikasjoner
Spesialiteter
Behandlingsforslag
Spesialistkonsultasjoner

Sist oppdatert: 10 Oct 2019

Publisert: 2 Sep 2013

Komplikasjoner ved dento-alveolær kirurgi

Forfatter: Klinikchef, Övertandläkare, Med dr. Carina Krüger Weiner, Käkkirurgiska kliniken/Eastmaninstitutet Folktandvården, Stockholm

Gjennomlest av: Professor övertandläkare Anders Holmlund, Avd för Käkkirurgi, Odontologiska Institutionen /Karolinska institutet, Huddinge

Bearbeidet til norsk: Per Nygaard-Østby, tannlege MNTF, Spesialist i Periodonti

BAKGRUNN

Den optimale måten å forebygge komplikasjoner ved dento-alveolær kirurgi på, er å være godt forberedt. Dvs. ha et adekvat røntgengrunnlag og en vel informert og positivt innstilt pasient.

For å unngå skader skal frileggingen (lappen(e) muliggjøre godt innsyn og et pasientsikkert arbeide i operasjonsområdet. Mange typer komplikasjoner kan oppstå ved dento-alveolær kirurgi, hvorav noen er mer forutsigbare enn andre. Dento-alveolær kirurgi er en invasiv behandling. Som behandlende kirurg forventes det at man har tilstrekkelig kunskap til å takle og behandle de vanligste komplikasjonene.

 

KOMPLIKASJONER

  • Skader på myk- og hårdvev
  • Nerveskader
  • Kjeveleddsbelastninger
  • Displassering av tenner og tannrøtter
  • Sinusperforasjon
  • Postoperativ blødning
  • Kraftige postoperative smerter

 

BLØTVEVSSKADER

Sårskader på munnslimhinn og lepper kan forårsakes av instrument eller feilrettet kraft. Slike skader bør behandles akutt under behandlingen. Behandlingen skal utføres med utstrakt hensyn til det omgivende bløtvev og at instrumentene brukes på korrekt måte.

Vanligvis tilheler bløtvevsskader innen en eller to uker. Oppstår det behov for å suturere skaden må det gjøres før operasjonsseansen avsluttes. Suturvalget er opp til operatøren, men forslagsvis kan Vicryl 3-0 resorberbar sutur eller tilsvarende benyttes. Ved hudskade anbefales Ethilon 5-0 ikke resorberbar sutur.

Behandlingsgang

  • Få oversikt over skaden. Vurder dybde, er den gjennomående? Går den ned i muskelvevet?
  • Har skaden nådd muskelvevet, tørrlegg og rengjør skaden for derved å oppnå oversikt og for å kunne identifisere de ulike vevslagene.
  • Suturer med enkeltsuturer (f.eks. Vicryl 3-0 alternativt 4-0) de forskjellige vevslagene hver for seg og så slimhinnen. Deretter sutureres huden med ikke resorberbar sutur, f.eks. Ethilon 5-0. I huden skal suturene settes tettere, ca. 2-3 mm mellom hver for å unngå arrdannelse. Suturene kan fjernes etter ca. 5 dager.
  • Rengjør med fysiologisk saltvann, fjern evenuelle fragmenter av f.eks. tann, ben eller instrumentdeler.
  • Ujevne sårkanter jevnes, ved behov, med saks eller skalpell før suturering påbegynnes. Lokalanestesi gis ved behov.
  • Sikre hemostase efter komprimering og suturering.

Pasienten skal informeres og eventuelt instrueres i sårpleie og munnskylling med NaCl-løsning eller klorhexidin for å forhindre sekundærinfeksjon. Kontroller at normal tilheling skjer (innen 1-3 uker) og forskriv adekvat smertelindring. Brann- eller abrasjonsskader skal holdes rene og dekkes med vaselin. Omfattende bløtvevsskader skal henvises til kjevekirurg.

 

HARDVEVSSKADER

Ved operativ fjerning av tenner kan skader oppstå, som rothfraktur, fraktur eller luxasjon av nabotenner, sprekkdannelser, fraktur av alveolarprosessen eller kjevefraktur.
Akuttbehandling omfatter som oftest røntgen, reponering og i noen tilfeller fiksering (fixasjon).

Ved extraksjon av visdomstenner i overkjeven kan tuberfraktur inntreffe.

Behandlingsgang:

  • Hvis tuber følger med ved extraksjonen må det sutureres tett.
  • Hvis tuber er in situ, men mobil, reponer hvis mulig og suturer tett.
  • Kontroll etter 1-2 uker.

Ved fraktur av den buccale benveggen kan denne reponeres og mobile tenner kan, ved behov, reponeres og fikseres med 0,5 mm ståltrådsligatur og komposittforbindelse til nabotenner (behandling som ved tanntraume). Som oftes er det imidlertid tilstrekkelig med beroliggende informasjon, skånsom kost og exptectans (avventning/observasjon).

Ståltrådfixeringen kan fjernes etter 2 uker. Ved alveolarprosessfraktur, fiksering i 4 uker. Også i disse tilfellene er prognosen god. Mindre benfragmenter fjernes for å unngå sekvestrering. Små apicale vitale rotfregmenter kan etterlates for innheling og etterkontrolleres med røntgen.
Prognosen er god.

I forbindelse med operativ fjerning av retinerte visdomstenner i underkjeven kan i sjeldne tilfeller kjevefraktur inntreffe. Omfattende fjerning av ben og feilrettet og for stor kraft er vanligvis årsaken. Ved slike hendelser skal pasienten henvises akutt til kjevekirurg. Som regel kreves det, i disse tilfellene, åpen kirugi i narkose og stabil fixasjon med osteosynteseplater og skruer.

NERVELESJONER

Permanente nervelesjoner etter dento-alveolære inngrep er uvanlige. De forekommer som oftest i forbindelse med fjerning av visdomstener i underkjeven. Det dreier seg fortrinnsvis om nervus alveolaris inferior (0,26 – 8,4 %) og nervus lingualis (0,1 – 22 %). Nerveskader kan også forekomme i den postoperative perioden p.gr.a. postoperativ infeksjon eller kraftig postoperativ hevelse. I sjeldne tilfeller også i forbindelse med mandibularanestesi.

 

Behandlingsgang

  • Dokumenter skaden i journalen så snart den oppdages.
  • Informer pasienten.
  • Instituer et oppfølgningsregime. Noter parestesiens utbredelse og størrelse.
  • Sluttkontroll etter 1 år.

I alle kasus med nervelesjoner gjelder tidlig og grundig informasjon til pasienten. De fleste nervelesjoner tilheler innen 6 – 12 måneder. Temporære nervelesjoner er en kjent komplikasjon ved dento-alveolær kirurgi. Pasienten skal forhåndsinformeres om risikoen.

 

KJEVELEDDSKOMPLIKASJONER

I forbindelse med langvarige dento-alveolære inngrep kan det oppstå traumatiske komplikasjoner i kjeveledd og omgivende vev:

  • Luksasjon/dislokasjon uni- eller bilateralt. Pasienten kan da ikke lukke munnen.
    • Reponer hvis mulig. Hvis ikke henvis akutt til kjevekirurg.
  • Postoperativ smerte og mobilitetsbegrensning. Dette kan medføre redusert gapeevne.
    • NSAID og skånsom kost, kontroll etter 7 – 10 dager. Hvis ingen bedring, henvisning til kjevekirurg.

 

DISPLASSERING AV TENNER OG TANNRØTTER

Tenner eller tannrøtter kan displasseres ved extraksjoner. Vanligst er displassering til bihulen/sinus, sjeldnere er displassering til rommet under munngulvet. Også tannimplantater kan displasseres til bihulen/sinus, særlig i overkjevens molarregion og dets lokalisasjon fastslåes ved røntgen. Fjerning av fremmedlegemer i sinus skal henvises til kjevekirurg.

Bilde 1. Tannrot i sinus.

 

Behandlingsgang ved displassering

  • Sikre blodkoagelet. • Suturer operasjonsområdet, fortrinnsvis med krysssuturer.
  • Gi Amoxicillin 2 gr som engangsdose. Ved konstatert pc-allergi: Klindamycin 600 mg som engangsdose, Rhinox© Nesespray 0,5 mg/ml.
    I tillegg innføres forbud mot å pusse nesen for å beskytte sinus for munnhulebakterier.

I underkjevens molarregion kan tenner, p.gr.a. uttynning av den linguale compactaen forsvinne ned i det submandibulære rommet. I såfall henvises pasienten til kjevekirug for fjerning at tannen.

Displasserte tenner skal alltid fjernes.

SINUSPERFORASJON

Ved extraksjon av overkjevemolarer kan kommunikasjon mellom extraksjonsalveolen og sinus maxillaris oppstå på grunn av manglende eller for tynn benvegg.

De to hyppigste komplikasjonene er akutt sinusitt eller dannelse av en oroantral fistel som medfører en maxillær sinusitt. Ved en stor perforasjon eller hvis pasienten har hatt tidligere sinusproblematikk øker riskoen for de ovenfor nevnte komplikasjoner

Klinisk diagnostiseres sinuskommunikasjon ved inspeksjon og Vasalvas blåsetest.


Bilde 2. Oro-antral fistel og sinuskommunikasjon

 

Behandlingsgang ved liten kommunikasjon (2-6 mm):

  • Beskytte og sikre blodkoagelet med kryssuturer (f.eks. Vicryl© 3-0, reosberbar sutur).
  • Informer pasienten.
  • Forbud mot å pusse nesen.
  • Kontroll av tilhelingen etter 1-2 uker.

 

Behandlingsgang ved stor kommunikasjon (>7mm):

  • Umiddelbart: Sikre koagelet med kryssuturer (f.eks. Vicryl© 3-0, reosberbar sutur).
  • Gi Amoxicillin 2 gr som engangsdose. Ved konstatert pc-allergi: Klindamycin 600 mg som engangsdose, Rhinox© Nesespray 0,5 mg/ml. 1 dose x 3 pr. døgn i 7 dager. I tillegg innføres forbud mot å pusse nesen for å beskytte sinus for munnhulebakterier.
  • Rehrmannplastikk innen noen dager til en uke, eventuelt henvisning til kjevekirug.
  • Kontroll av tilheling etter 3-4 uker inkludert Vasalvas blåsetest.

Det er vanligvis vanskelig å fastslå størrelsen på kommunikasjonen. Dog kan en stor kommunikasjon (>7mm) visualiseres. De fleste av disse perforasjonene tilheler godt og har god prognose. Pasienter med kronisk sinusitt eller med anamnese med gjentatte sinusitter bør henvises til kjevekirug.

 

POSTOPERATIV BLØDNING

Munnhulen er rikt vaskularisert og før et hvert kirurgisk inngrep skal behandleren være godt informert om pasientens generelle helsetilstand og ha oversikt over de medikamenter pasienten står på og som kan påvirke inngrepet med hensyn til øket blødningsrisiko.

Ved misstanke om koagulasjonsdefekt skal denne nøye utredes med pasientens lege. Har pasienten en kjent helsedefekt skal inngrepet planlegges med hensynt til dette.

Hvorvidt Warfarinholdige medikamenter skal seponeres før dento-alveolære inngrep må vurderes i hvert enkelt tilfelle. Medisinsk begrunnelse for at pasienten står på slik medikasjon, pasientens medisinske status og omfanget av det planlagte inngrepet er avgjørende for om inngrepet skal gjennomføres eller ikke.
INR-verdien er viktig. Tannextraksjoner kan f.eks. gjennomføres hvis den er 2-2,2. En god kommunikasjon med pasientens lege er en forutsetning.

 

Handläggning av postoperativ blødning

  • Vurder pasientens allmenntilstand. Ved tendenser til sirkulasjonssvikt sendes pasienten umiddelbart til akuttmottak på sykehus.
    • Perifer blekhet og frysninger?
    • Puls?
    • Pustefrekvens?
    • Blodtrykk
  • Tid: Hvor lenge har pasienten blødd?
  • Sug rent i munnen og inspiser:
    • Blødningens karakter (diffus, pulserende)
    • Hvorfra blør det? Slimhinne, ben, bunnen av extraksjonsalveolen?
  • Kompresjon med fuktig kompress i 30 minutter. Pasienten skal sitte.
    • Kontroller hemostasen
  • Hvis fortsatt blødning:
    • Lokal bruk av hemostatika, f.eks. Surgicel®
    • Tett suturering, hvis mulig, lagvis.
    • Cyklokapron®, lokalt på kompress eller spedd med minimalt med fysiologisk saltvann og sammenbitt i inntil 30 minutter.
  • Hvis fortsatt blødning kontaktes kjevekirug akutt.

 

DRY SOCKET (ALVEOLITT)

Dry socket er en extraksjonsalveole som er tom eller halvtom for blod. Den oppstår 2-4 dager etter extraksjon og gir middels til betydelig smerte. Blodkoagelet er blitt oppløst på grunn av fibrinolyse. Benoverflaten er blottlagt og ofte forekommer dårlig ånde (foetor ex ore).

Incidensen for dry socket er ca 2 % etter extraksjon, men den kan også være så høy som 20 % etter operativ extraksjon av visdomstenner i underkjeven.

Ofte er pasienter med dry socket svært medtatt. Det er viktig å skille slike tilfeller fra en postoperativ infeksjon: Ved dry socket sees ingen infeksjonstegn, som feber (38oC eller mer) eller hevelser. Pasientene blir ikke bedre av antibiotikabehandling.

 

Behandling:

  • Lokalanestesi, skyll grundig med fysiologisk saltvann, sug så rent.
  • Tamponer med Terra Cortril-salve® blandet 1:1 med Xylocainsalve 5 %. Fjernes etter 2-3 dager og ved behov tamponeres til smertefrihet.
  • Tilstrekkelig systemisk smertelindring med Naproxen 500 mg x 3

POSTOPERATIV INFEKSJON

Postoperative infeksjoner forekommer ikke ofte. De må holdes adskilt fra vanlige postoperative symptomer som hevelse, trismus og smerter.

Etter kirurgisk fjerning av visdomstenner, fjerning av cyster og større implantatbehandlinger er det ikke unormalt med uttalte hevelser og smerter. Dette kan gi pasienten en følelse av sykdomstilstand.
En lett økning av kroppstemperatur, opp mot 38o C er normalt i dagene etter inngrepet. Dette er ingen indikasjon på infeksjon. Diagnostikken kan være vanskelig, men viktig fordi vi etterstrever et restriktivt antibiotikaregime. Det er dog viktig å behandle slike infeksjoner da de kan spre seg til lavere regioner og derigjennom true luftveiene.

 

Lokal behandling

  • Skyll grunding med fysiologisk saltvann før fjerning av materie og matrester
  • Lokal drenasje hvis abscessdannelse:
    • fjern suturene
    • incider abscessen
    • gjennomfør stump depurasjon med peang
    • skyll grundig med fysiologisk saltvann
  • Ved lokal infeksjon i sårområdet skylles med Klorhexidin 2 gr/dag i en uke
  • Ved lettere langvarige besvær, bør man misstenke muligheten for sekvestrering (ikke uvanlig). Åpne operasjonsområdet på nytt og fjern sekvesteret/ne og granulasjonsvevet.

 

Systemisk behandling

Systemisk behandling kan gjøres ved konstatert allmennpåvirkning, som f.eks. feber, lymfadenitt eller risiko for infesjonsspredning til omgivende vev. Ved valg av preparat anvendes de preparater og den dosering som i dag er anbefalt i Antibiotikabruk i primærhelsetjenesten:

  • Voksne og barn (>12 år, > 40 kg): Apocillin 1,3-4 g (2-6 mill. IE) pr. døgn. /8 -8- Barn ≤ 12 år: Apocillin 33-66 mg (50 000-100 000 IE) pr. kg pr. døgn

Ved penicillinallergi:

  • Voksne: Klindamycin Kapsler (Dalacin): 1 kapsel à 150 mg × 4. I alvorlige tilfeller fordobles dosen
  • Ungdom og barn >1 måned: Klindamycin Mikstur (Dalacin): 1 måleskje (5 ml) × 4. I alvorlige tilfeller dobles dosen. Ved alvorlige infeksjoner anbefales at barn ikke gis <300 mg/dag uansett kroppsvekt. Alternativt 8-25 mg/kg/dag. Kapsler: I alvorlige tilfeller 1 kapsel à 150 mg × 4. Injeksjonsvæske: 10-40 mg/kg/dag fordelt på 3-4 like store doser.

Fördjupad läsning: Antibiotikabehandling av odontogena infektioner

Vurder konsultasjon/henvisning til kjevekirurg hvis behandlingen ikke er effektiv eller ved rask forverring av infeksjonen. Ved misstanke om munngulvsflegmone skal pasienten henvises til sykehus eller kjevekirurg for innleggelse av intravenøst administrert antbiotika på grunn av fare for obstruksjon av lufveiene.


Bilde 3. Munngulvsflegmone

 

Alvorlig postoperativ smerte

Behandlende kirurg eller tannlege må, i slike tilfeller, ordinere adekvat smertelindring på grunnlag av inngrepets omfang, pasientens allmenntilstand og forventet smertenivå. Smertelindring hos kroniske smertepasienter, pasienter som er under smertelindrende behandling med NSAID-preparater og missbrukere kan være vanskelig å oppnå. Slike kasus bør henvises til kjevekirurg, alternativt smertespesialister.
Generelt bør pasientene instrueres i å ta sin smertelindrende medikasjon i henhold til veiledning og unnvike uro og fysisk aktivitet.

 

 

Referanser

Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 7e. James R. Hupp, Myron R. Tucker, Edward Ellis III. 2018.

The importance of a good evaluation in order to prevent oral nerve injuries: A review. Juan M. Cespedes-Sanchez, Raul Ayuso-Montero, Antoni Mari-Roig, Carlos Aranz-Obispo and Jose Lopez-Lopez. Acta Odontologica Scandinavica. 2013.

Should warfarin be discontinued before a dental extraction? A decision-tree analysis. Ben Balevi. Oral surg Oral Med Oral Pathol Oral radiol Endod. 2013;110:691-697.

Manual of minor Oral Surgery for the general dentist. Karl R. Koerner. Blackwell. Munksgaard. 2006.

FASS

Faktablad av övertandläkare Johan Blomgren:

Antibiotikabehandling av odontogena infektioner