Diagnostiske rutiner ved temporomandibulær dysfunksjon (TMD)

Forfatter: Dr, Docent Tandläkare Birgitta Häggman Henrikson, Avd Orofacial smärta & käkfunktion/Malmö Högskola

Gjennomlest av: Övertandläkare, Med Dr, Erik Lindfors, Specialisttandvården Kaniken/Folktandvården i Uppsala län

BAKGRUND

Temporomandibulär dysfunktion (TMD) är den vanligaste orsaken till kronisk smärta i ansiktsregionen.
Vanliga symtom är smärta i käkar, tinningar och öron, huvudvärk, samt gap- och tuggsvårigheter.
TMD har en stor negativ inverkan på livskvalitet och det råder det en underdiagnostisering och underbehandling av dessa tillstånd inom tandvården och inom hälso- och sjukvården.

Epidemiologi

Prevalensen av TMD är 9-15 % av den vuxna befolkningen och är, som många andra smärttillstånd, vanligare hos kvinnor än hos män. Förekomsten ökar under tonårsperioden, är högst i ung medelålder och minskar sedan hos äldre.

Historik

Diagnossystemet RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) introducerades 1992 och var utvecklat specifikt för smärtforskning.
En reviderad version, DC/TMD (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders), avsedd för både allmäntandvård, specialisttandvård och forskning, publicerades 2014.
DC/TMD omfattar de vanligaste förekommande tillstånden.
DC/TMD bygger på över 20 års internationell forskning och en mycket stor mängd data ligger till grund för systemet.
DC/TMD har 2 axlar:
Axel I: kliniskt tillstånd
Axel II: psykosociala faktorer
För att ställa Axel I-diagnoser krävs information från ett frågeformulär kombinerat med information från en strikt specificerad klinisk undersökning

Användning

DC/TMD inkluderar en strikt specificierad undersökningsmetodik vilket har visats medföra en hög validitet och reliabilitet.
Sensitivitet (förmågan att identifiera sjuka individer) och specificitet (förmåga att identifiera friska individer) är för de flesta diagnoser som ingår i DC/TMD mycket höga.
DC/TMD-kriterierna är enkla att använda, uppvisar hög diagnostisk säkerhet och är framtagna speciellt för kliniskt bruk.
I DC/TMD-undersökningen ingår bedömning av käkens rörelseförmåga, käkleder samt palpering av tuggmuskler och käkleder.
DC/TMD täcker de vanligaste tillstånden inom området, men kan behöva kompletteras med andra undersökningar.

Inlärning

DC/TMD lärs idag ut till tandläkarstudenter (vid tre av fyra utbildningsorter), allmäntandläkare, ST-tandläkare och specialister i bettfysiologi.
Inlärning kan göras via tvådagarskurs eller självinlärning med hjälp av instruktionsfilm.
Det finns fyra DC/TMD Training and Reliability Centers i världen: Malmö, Buffalo, Mexico City och Aarhus.

DIAGNOSPROCESS

DC/TMD-systemet har tre nivåer, screening, allmäntandvårdsnivå och specialistnivå.

Screeningnivå

För att identifiera de patienter som sannolikt har DC/TMD-diagnoser bland alla patienter som kommer till en allmäntandvårdsinrättning bör tre frågor (3Q/TMD) ställas som del av anamnesupptagningen. Inom vissa landsting har dess frågor lagts in i journalsystemens hälsodeklaration.
Dessa frågor har mycket hög säkerhet vad gäller att identifiera patienter som har DC/TMD-diagnoser. Detta gäller både vuxna och ungdomar från 12 års ålder.
Om patienten svarar ja på någon av dessa frågor går man vidare med en undersökning enligt DC/TMD.

Screeningfrågor 3Q/TMD

Allmäntandvård

Kortversionen av DC/TMD-undersökningen bör genomföras
Kortversionen omfattar kort frågeformulär och kort klinisk undersökning
Kompletterande undersökningar görs vid behov.
Data från Axel II används för prognosbedömning och behandlingsplanering och ger underlag för om allmänttandläkaren ska behandla själv eller om patienten remitteras till specialist.

Specialistnivå

För specialister i bettfysiologi finns en fördjupad undersökningsmetodik
Här görs kompletterande undersökningar.
För de flesta diagnostillstånd krävs ingen bilddiagnostik initialt.

DC/TMD-DIAGNOSER

De diagnoser som DC/TMD omfattar (dvs de vanligast förekommande diagnoserna i befolkningen) är:

Myalgi
Artralgi
Huvudvärk tillskriven TMD
Diskdisplacering med återgång
Diskdisplacering med återgång och periodvis upphakning
Diskförskjutning utan återgång med begränsad gapförmåga
Diskförskjutning utan återgång utan begränsad gapförmåga
Degenerativ ledsjukdom

Förutom DC/TMD-diagnoserna ovan, som täcker de vanligaste tillstånden, är en expanderad DC/TMD-taxonomi under utveckling.

Fördjupad läsning:

Smärta och funktionsstörning i käkmuskulatur

Käkledssmärta

Diskförskjutningsproblematik

Ocklusion -smärta och funktionsstörning

BEHANDLING

En sammanfattning av beslutsprocessen ses nedan.
I enlighet med Socialstyrelsens Nationella riktlinjer kan patienter med käkfunktionsstörningar i de flesta fall behandlas framgångsrikt med enkla metoder; lugnande information, rörelseträning/käkgymnastik, avlastning med bettskena och instruktion om att undvika tandpressning/tandgnissling dagtid.
Även farmakologiska preparat kan övervägas mot smärta.

Sammanfattning av beslutsprocess för allmäntandläkare med screening-nivå, DC/TMD-undersökning, behandling och eventuell remiss till specialisttandläkare i bettfysiologi

Ytterligare information

Alla dokument och instruktionsfilmer kan laddas ner från webbplatsen som tillhör det internationella nätverket som utvecklar DC/TMD:

www.rdc-tmd.international.org

Referenser

Dworkin S, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomand Disord. 1992;6:301-55.

Vilanova LS, Garcia RC, List T, Alstergren P. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders: self-instruction or formal training and calibration? J Headache Pain. 2015;16:505.

Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP, et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Groupdagger. Journal of oral & facial pain and headache. 2014;28(1):6-27.

Lovgren A, Haggman-Henrikson B, Visscher CM, Lobbezoo F, Marklund S, Wanman A. Temporomandibular pain and jaw dysfunction at different ages covering the lifespan–A population based study. Eur J Pain. 2016;20(4):532-40.

Peck CC, Goulet JP, Lobbezoo F, Schiffman EL, Alstergren P, Anderson GC, et al. Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders. J Oral Rehabil. 2014;41(1):2-23.

Michelotti A, Alstergren P, Goulet JP, Lobbezoo F, Ohrbach R, Peck C, et al. Next steps in development of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD): Recommendations from the International RDC/TMD Consortium Network workshop. J Oral Rehabil. 2016;43(6):453-67.

Nilsson IM, List T, Drangsholt M. The reliability and validity of self-reported temporomandibular disorder pain in adolescents. J Orofac Pain. 2006;20(2):138-44.

Lovgren A, Visscher CM, Haggman-Henrikson B, Lobbezoo F, Marklund S, Wanman A. Validity of three screening questions (3Q/TMD) in relation to the DC/TMD. J Oral Rehabil. 2016;43(10):729-36.