BAKGRUNN
Primærbehandlingen av en infeksjon er å skape drenasje. Antibiotikabruk i forbindelse med tannbehandling skal skje på strenge indikasjoner. Bredspektrede antibiotika skal generelt unngåes.
Ved all antibiotikabehandling, også ved engangsdoser, forandres normalfloraen. Det kan ta måneder før normalforaen er reetablert. Dette gjelder også ved behandling med phenoxymetylpenicillin (Apocillin)
Nedenforstående anbefalinger er i overensstemmelse med det svenske Läkemedleverkets nationale anbefalinger fra 2014.
INDIKASJONER
Antibiotika skal forskrives hvis pasienten har allmennsymptomer på infeksjon (feber, føler seg syk/redusert almenntilstand) eller hvis det foreligger tegn på alternativ risiko for spredning av infeksjonen (hovne lymekjertler, svelgbesvær, trismus (redusert gapeevne) etc.). Ved slike tilfeller bør antibiotika benyttes som støttebehandling til drenasje. Kun antibiotikabehandling skal kun benyttes hvis drenasje ikke er mulig. Eksempler på tilstander hvor det ikke er indikasjon for bruk av antibiotika er fistel, pulpitt eller smerte/abscess.
Ved odontogene infeksjoner kan drenasje vanligvis gjennomføres gjennom trepanering av pulpa, incisjon av en abcess eller av og til gjennom ekstraksjon av den involverte tannen. Det er et veletablert behandlingsprinsipp at man, ved infeksjoner, sikrer drenering av puss. Dette letter vevstrykket og risikoen for spredning av infeksjonen eller pussansamling i ulike retensjonssteder i området. Det finnes ingen kontraindikasjon for kirurgisk intervensjon i infisert ellere inflammert vev.
VALG AV PREPARAT
Orale infeksjoner responderer vanligvis godt på behandling med phenoxymetylpenicillin (Apocillin). Da bivirkningene er kjente og begrenset og penicillinresistensen er lav i Sverige og Norge anbefales det å fortsette å bruke phenoxymetylpenicillin (Apocillin) som førstevalg.
På grunn av den svært korte halveringstiden har antall doser per døgn en vesentlig større betydning for behandlingseffekten enn mengden phenoxymetylpenicillin (Apocillin) som gis ved hver dosering.
Det er viktig at antibiotikakonsentrasjonen i tilstrekkelig lang tid overstiger den såkalte MIC-verdien (den minstre konsentrasjon av antibiotika i blodet som forhindrer økning av minst 90 % av de mikroorganismer som behandlingen er rettet mot). Derfor har det i flere år vært anbefalt at phenoxymetylpenicillin (Apocillin) skal doseres tre ganger i døgnet (fire doser per døgn vil eventuelt forlenge tiden over MIC-verdien ytterligere).
Det finnes studier som viser at en relativt kort behandlingstid er effektiv. I Sverige/Norge anbefales en doseringe på 1,6 g x 3 i 5-7 dager. Fordi effekten av administrert antibiotika ikke kan forventes før etter to døgn er det viktig med umiddelbar lindring ved incisjon eller annen behandling som skaper drenasje, kombinert med adekvat smertelindring.
Penicillinallergi
Ved penicillinallergi anbefales behandling med clindamycin.
Ved antibiotikabehandling kan det som bivirkning forekomme økt risiko for kraftig diarré (Clostridium difficile enterit). Risikoen er større ved bruk av bredspektrede antibiotika, som f.eks. clindamycin enn ved bruk av phenoxymetylpenicillin (Apocillin) . Alle pasienter skal derfor instueres i å avbryte medisineringen og kontakte lege ved all langvarig diarré som oppstår ved antibiotikabehandling.
I forbindelse med allmenn tannbehandling finnes ingen annen indikasjon for clindamycinforskrivning enn penicillinallergi.
Erythromycin anbefales ikke lenger på grunn av interaksjons- og resistensproblematikken.
MANGLENDE BEHANDLINGSRESULTAT
Ved manglende effekt av behandlingen eller forverring av tilstanden innen 48 timer:
- Revurder diagnosen
- Gjør et nytt forsøk på bedre drenasje
- Kontroller at pasienten har tatt antibiotika i henhold til instruks (compliance)
- Forsøk å styrke behandlingen med bruk av metronidazol. Vurder henvisning til spesialist eller sykehus
BEHANDLINGSALTRNATIVER VED ODONTOGENE INFEKSJONER
- Voksne: phenoxymetylpenicillin (Apocillin) 1,6 g x 3 i 5-7 dager
- Barn: phenoxymetylpenicillin (Apocillin) 25 mg/kg x 3 i 5-7 dager
Ved mangelfull respons på behandling, som tillegg
- Voksne: metronidazol 400 mg x 3 i 5-7 dager
- Barn: metronidazol 7,5 mg/kg kroppsvekt x 3 i 5-7 dager
Ved penicillinallergi
- Voksne: clindamycin 150 mg x 3 i 5-7 dager
- Barn: clindamycin 5 mg/kg kroppsvekt x 3 i 5-7 dager
SPESIELLE TILFELLER
Slimhinneinfeksjon
Bakterielle slimhinneinfeksjoner skyldes ofte multiresistente tarmbakterier. Disse infeksjonene er meget vanskelige å behandle effektivt med antibiotika. Hvis antibiotikabehandling likevel besluttes brukt, må dyrking og resistensbestemmelse gjennomføres først. Vanligvis er antibiotikabehandling av slike infeksjoner unødvendig og kan skape større problemer på sikt.
De vanligste slimhinneinfeksjonene i munnhulen skyldes sopp og virus. Det er viktig å utelukke disse før eventuell antibiotikabrehandling påbegynnes. Soppinfeksjoner skal behandles med antimykotika og virusinfeksjoner med antivirale medikamenter.
For mer informasjon, se faktablad:
GINGIVITT
Plakkindusert gingivitt er en overflateinfeksjon og skal derfor ikke behandles med antibiotika, men primært med mekanisk rengjøring (depurasjon). Akutt nekrotiserende ulcererende gingivitt (ANUG, nyere terminologi?) som skyldes spirocheter, der pasienten har høy feber og nekrotiske papiller, krever antibiotikabehandling. Denne skal behandles med metronidazol (400 mg x 3 i 5-7 dager). Denne behandlingen bør suppleres med sterke analgetika og febernedsettende preparater.
PERIODONTITT
Periodontitt behandles primært med mekanisk rengjøring (depurasjon) og eventuelt kirurgisk intervensjon når dette er indikert.
Antibiotikabehandling som støttebehandling gir liten effekt. Forklaringen ligger i at mange bakterier befinner seg i hvilefase og det er kun i tilvekstfasen at antibiotika har effekt, dessuten er floraen blandet og kompleks, med flere ulike, lite behandlingsmottagelige mikroorganismer, blandt annet med opprinnelse fra tarmfloraen.
Socialstyrelsens nasjonale retningslinjer fraråder antibiotikabehandling ved konvensjonell periodontittbehandling.
Antibiotikabehandling kan imidlertid vurderes ved aggressiv periodontitt. Slik behandling bør i så fall gjøres i samarbeide med spesialist i periodonti, etter at dyrking og resistensbestemmelse er gjennomført og hvis det finnes tegn på en systematisk bakteriell infeksjon.
Det finnes ikke vitenskapelig dokumentasjon på effekten av lokal antibiotikabehandling og den bør derfor unngås.
PERIODONTAL ABSCESS
Ved en akuttisering av en periodontal infeksjon, f.eks. en abscessdannelse må det skapes drenasje og området må også depureres grundig. Det er tilrådelig å depurere hele tannsettet grundig for å forhindre reinfeksjon av problemområdet. Antibiotika administreres hvis pasienten viser allmennsymptomer som feber etc. eller når det foreligger tegn på spredning av infeksjonen. phenoxymetylpenicillin (Apocillin) er første valg, men det anbefales å kontakte spesialist i periodonti for veiledning.
Mucosit
Ved mucosit anbefales ikke-kirurgisk mekanisk infeksjonskontroll.
PERIIMPLANTITT
Periimplantitt behandles som konvensjonell periodontitt. Dvs. primært gjennomføres depurasjonsbehandling med nødvendig kirurgisk støttebehandling og grundig oppfølgning.
For antibiotikabehandling av periimplantitt gjelder samme restriksjoner som ved periodontitt, med den forskjell at det er enda vanskeligere å oppnå et godt behandlingsresultat. Dette skyldes en enda større kompleksitet i mikrofloraens sammensetning. Pasienten bør henvises til spesialist.
ENDODONTISKE INFEKSJONER
Bakterier fra rotkanalen kan være årsak til en periapical lesjon som kan være symptomatisk eller asymptomatisk. I den asymptomatiske formen finnes det faktisk ingen bakterietilvekst og antibiotika er derfor virkningsløs. Er pasientens allmenntilstand redusert eller hvis det finnes tegn på spredning av infeksjonen, skal en apical infeksjon behandles med antibiotika. Phenoxymetylpenicillin (Apocillin) er første valget.
Nekrotiske rotkanaler kan ikke behandles med systemisk virkende antibiotika, da det ikke finnes noen gjennomblødning i en nekrotisk pulpa.
Pulpitt skal ikke behandles med antibiotika fordi det ikke er en infeksjon, men en inflammasjon forårsaket av bakterier som befinner seg i dentinkanalene og dit når ingen antibiotikabehandling.
SINUSKOMMUNIKASJON ETTER TANN-EKSTRAKSJON
Oppstår det en sinuskommunikasjon ved en tannekstraksjon anbefales umiddelbar lukking av kommunikasjonen (best mulig). I tillegg gis en engangsdose antibiotika (2 g amoxicillin, alternativt 600 mg clindamycin).
REPLANTASJON AV EXARTIKULERT TANN
Ved replantasjon av exartikulert tann anbefales systematisk antibiotikabehandling med phenoxymetylpenicillin (Apocillin). Lokal antibiotikabehadnling av den exartikulerte tannen anbefales ikke.
OSTEOMYELITT, OSTEORADIONEKROSE OG OSTEONEKROSE
Dette er komplekse infeksjoner hvor behandling skal skje i samråd med eller henvises til spesialist.
ANDRE TYPER INFEKSJONER
Andre akutte infeksjoner, som f.eks. pericoronitt, behandles med antibiotika hvis pasienten oppviser systemiske tegn på infeksjon. F.eks. feber. Pericoronitt skal også behandles ved risiko for spreding (hovne og ømme lymfekjertler, hevelser i svelget, gapesperre, trismus etc.). Førstevalget her er også phenoxymetylpenicillin (Apocillin).
I allvorlige tilfeler med høy feber skal pasienten omående transporteres til sykehus.
OPPSUMMERING
Antibiotikabehandling skal ikke påbegynnes før man har forvisset seg om at det er en foreliggende bakteriell infeksjon. Antibiotika skal vanligvis kun forskrives når pasientens almenntilstand er påvirket av infeksjonen eller hvis det finnes tegn på eller risiko for spredning av infeksjonen.
Først skapes, på egnet måte, drenasje, ved incisjon, trepanering eller extraksjon. Hvis antibiotika vurderes er phenoxymetylpenicillin (Apocillin) førstevalg. Ved penicillinallergi anbefales clindamycin. Bruk av clindamycin i andre sammehenger enn ved overømfintlighet mot penicillin må vurderes ut fra særskilte kliniske eller mikrobiologiske grunner. All bruk av antibiotika skal begrunnes i journalen.
Referanser
Adielsson A, Nethander G, Stalfors J, Ebenfelt A, Westin T. Infektioner i halsens djupare spatier är inte sällan odontogena. Tandläkartidningen 2000;92(3):32-41.
Ellison S J. An outcome audit of three day antimicrobial prescribing for the acute dentoalveolar abscess. Br Dent J 2011;211(12):591-594
Giske C, Eriksson M, Hermansson A., et al. Penicillin V och hur tre doser blev två och sedan till tre igen. Läkartidningen 2010;107:3162-6.
Rekommendationer för antibiotikabehandling I tandvården. Information från Läkemedelsverket 2014;25(1):19-30
Martin MV, Longman LP, Hill JB, Hardy P. Acute dentoalveolar infections: an investigation of the duration of antibiotic therapy. Br Dent J 1997;183(4):135-7.
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vuxentandvård
RAF. Referensgruppen för antibiotikafrågor
STRAMA. Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens.
Skriv ut
Kommentera
